Introduction: Snakebite envenomation is a major public health issue in Sub-Saharan Africa (SSA). Antivenoms are the only etiological treatment. However, the dose recommended by the manufacturer (2 vials renewed every 2 hours in case of persistent bleeding) is usually not applied due to the high cost which is borne only by the patient. Based on clinical presentation, we evaluated the administration of a single vial on admission (instead of 2 vials), which corresponds to the therapeutic protocol used in current practice in most health centers in Benin and beyond in SSA. Renewal of antivenom followed manufacturer's recommendation.
Material and method: The study took place in a first referral hospital in Tanguiéta, North Benin. All envenomed patients received a slow intravenous vial of Inoserp® Pan-Africa (IPA) upon arrival. A clinical assessment identical to that of inclusion was carried out 2, 4, 6, 12 and 24 hours later to assess the tolerance and efficacy of the IPA, as well as the need to readminister the antivenom. The occurrence, persistence or worsening of clinical hemorrhages or neurological disorders, the latter reflecting envenomation by elapids, systematically led to the injection of 2 or 4 vials of IPA, respectively. Signs of intolerance were sought before and after each administration of antivenom, then 2 weeks to 1 month after treatment, in order to estimate the incidence of adverse effects attributable to the antivenom. Efficacy of IPA was assessed by cessation of bleeding and/or normalization of whole blood coagulation test (WBCT) within 24 hours of initial administration.
Results: The study took place from July 31 to October 31, 2019. We received 53 cases of snakebites of which 43 were included. The median age was 21 [IQR: 18-31] years and the sex ratio (M/F) was 1.5. Farmers were the majority (48%). The median time to admission was 1 [IQR: 0-2] day. On admission, 32 patients (74%) presented hemostasis disorders marked by bleeding and/or abnormal WBCT. None of the patients showed neurological symptoms. The median time to normalization of WBCT was 24 [IQR: 4-72] hours. The median time to stop bleeding was 6 [IQR: 4-12] hours. In 3 of the 11 patients whose bleeding had stopped at H2, a recurrence occurred within the following 24 hours. In addition, 3 patients presented with late bleeding 24 hours after admission. Two patients (5%) died as a result of envenomation.
Discussion/conclusion: The simplified protocol represents a significant saving in the number of vials used, i.e. 1.8±0.4 vials per patient instead of the 2.4±0.2 which would have been necessary in these same patients treated according to the standard protocol (p = 2.6·10-4). However, in comparison with the results obtained during the previous clinical study, the cessation of bleeding is delayed, as is the normalization of the WBCT at the different follow-up times. In addition, the number of re-administrations of antivenom after H2 is higher in the light protocol than in the standard one, respectively 13 patients out of 43 treated versus 4 patients out of 59 (p = 0.006). There was no significant difference between the incidence of signs of early antivenom intolerance in this study compared to the previous one (16% and 11%, respectively; p = 0.79). This delay can put up to a third of patients at risk of complications. Despite its effectiveness and the antivenom savings made, it does not seem reasonable to recommend it.
Introduction: La dose d'antivenin recommandée par le fabricant pour le traitement des envenimations ophidiennes, soit 2 ampoules d'Inoserp® Pan-Africa (IPA), un antivenin polyvalent, systématiquement en première intention, n'est généralement pas appliquée en raison du coût élevé qui est à la charge exclusive du patient. Nous avons évalué sur la base de critères hématologiques (temps de coagulation sur tube sec, ou TCTS, et saignement) un protocole thérapeutique allégé consistant à n'administrer qu'une seule ampoule d'IPA au lieu de 2 ampoules, ce qui correspond à la pratique habituelle. Le renouvellement des doses suivait les recommandations du fabricant et du ministère de la Santé.
Matériel et méthode: L’étude s'est déroulée dans un hôpital de première référence à Tanguiéta, au nord du Bénin. Tous les patients présentant des œdèmes avec ou sans troubles de la coagulation biologiques et/ou cliniques, ou une envenimation cobraïque, recevaient une ampoule d'IPA en intraveineuse directe lente. Un bilan clinique identique à celui de l'inclusion était réalisé 2, 4, 6, 12 et 24 heures après pour évaluer la tolérance, l'efficacité de l'IPA, ainsi que la nécessité de réadministrer l'antivenin. L'apparition, la persistance ou l'aggravation des saignements, ou de troubles neurologiques traduisant une envenimation par élapidé, entraînait systématiquement l'injection de 2 ou 4 ampoules d'IPA, respectivement. Les signes d'intolérance étaient recherchés avant et après chaque administration d'antivenin pour estimer l'incidence des effets indésirables imputables à l'antivenin.
Résultats: L’étude s'est déroulée du 31 juillet au 31 octobre 2019. Nous avons reçu 53 cas de morsures de serpents sur lesquels 43 ont été inclus. L’âge médian était de 21 [IIQ: 18-31] ans et le sex-ratio (H/F) de 1,5. La médiane du délai d'admission était de 1 [IIQ: 0-2] jour. À l'admission, 32 patients (74%) présentaient des troubles de l'hémostase marqués par des saignements et/ou un TCTS anormal. La médiane de la normalisation du temps de coagulation sur tube sec était de 24 [IIQ: 4-72] heures. Le délai médian d'arrêt des saignements était de 6 [IIQ: 4-12] heures. Deux patients (5%) sont décédés des suites de l'envenimation.
Discussion/conclusion: Le protocole allégé représente une économie significative du nombre d'ampoules utilisées (1,8 ± 0,4 ampoules par patient au lieu des 2,4 ± 0,2 pour le protocole standard; p = 2,6·10-4). Toutefois, en comparaison avec les résultats obtenus lors de l’étude clinique, l'arrêt des saignements est retardé tout comme la normalisation du TCTS aux differents temps de la surveillance. Il n'y a pas de différence significative entre l'incidence de signes d'intolérance précoce à l'antivenin dans cette étude par rapport à la précédente (16 % et 11%, respectivement; p = 0,79). Malgré son efficacité et l’économie réalisée, il ne nous semble pas raisonnable de recommander le protocole allégé.
Keywords: Antivenom; Benin; Efficacy; Envenomation; Hemostasis; Snakebite; Sub-Saharan Africa; Therapeutic protocol; Tolerance.
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