This review examines the pharmacotherapy and lifestyle recommendations of the most recent iterations of the Canadian Cardiovascular Society (CCS) / Canadian Heart Failure Society (CHFS), the European Society of Cardiology (ESC), and the American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) / Heart Failure Society of America (HFSA) heart failure (HF) guidelines, which all have been updated in response to therapeutic developments across the spectrum of left ventricular ejection fraction. Identified areas of unanimity across these guidelines include the following: recommending quadruple therapy for patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF; although no guideline proposed an ideal sequence of initiation); intravenous iron administration for patients with HFrEF and iron deficiency; and sodium restriction for patients with HF. Recent evidence regarding the harms of HFrEF medication withdrawal in patients with HF with improved ejection fraction has prompted subsequent guidelines to recommend against withdrawal. Due to the lower quality of evidence, there are disagreements regarding management of HF with preserved ejection fraction and uncertainty regarding management of HF with mildly reduced ejection fraction. Practical guidance is provided to clinicians navigating these challenging areas. In addition to these clinically focused comparisons, we describe opportunities for guideline improvement and harmonization. Specifically, these include opportunities regarding HFrEF sequencing, the need for timely updates, shared decision-making, Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) framework adoption, and the creation of recommendations where high-quality evidence is lacking. Although these guidelines have broad agreement, key areas of controversy remain that may be addressed by emerging evidence and changes in guideline methodology.
Le présent examen porte sur les recommandations en matière de pharmacothérapie et d’habitudes de vie en présence d’insuffisance cardiaque (IC) des plus récentes lignes directrices sur l'IC de la Société cardiovasculaire du Canada (SCC) / Société canadienne d’insuffisance cardiaque (SCIC), de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l’American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) / Heart Failure Society of America (HFSA), qui ont toutes été mises à jour en réponse aux avancées thérapeutiques pour tout le spectre de fractions d’éjection du ventricule gauche. Voici certains des domaines qui font l’unanimité dans ces lignes directrices : quadrithérapie recommandée chez les patients atteints d’IC avec fraction d’éjection réduite (ICFER; toutefois, aucune ligne directrice ne comporte une proposition concernant la séquence idéale de l’instauration du traitement); administration de fer par voie intraveineuse aux patients atteints d’ICFER présentant une carence en fer; et restriction de l’apport sodique chez les patients aux prises avec une insuffisance cardiaque. Les données probantes récemment publiées sur les effets nocifs de l’abandon de médicaments contre l’ICFER chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque dont la fraction d’éjection s’est améliorée ont incité les organismes à déconseiller de tels abandons dans leurs recommandations subséquentes. En raison de la faible qualité des données, il existe des différends en ce qui a trait à la prise en charge de l’IC avec fraction d’éjection préservée, ainsi qu’une incertitude quant à la prise en charge de l’IC avec fraction d’éjection légèrement réduite. Des conseils pratiques sont fournis afin d’aider les cliniciens à gérer ces domaines complexes. En plus de ces comparaisons axées sur la pratique clinique, nous décrivons des occasions d’amélioration et d’harmonisation des lignes directrices. Plus précisément, ces occasions touchent la séquence des traitements de l’ICFER, le besoin de mises à jour opportunes, la prise de décision conjointe, l’adoption du cadre GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations, soit la classification des recommandations, des appréciations, du développement et des évaluations), ainsi que l’élaboration de recommandations dans les domaines où des données probantes de haute qualité sont lacunaires. Bien que ces lignes directrices obtiennent un vaste accord, d’importants domaines controversés demeurent. La publication de données probantes et la modification des méthodes d’élaboration des recommandations pourraient cependant y remédier.
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