Objectives: Physician documentation plays a central role in the delivery of safe patient care. It describes a physician's clinical decision-making and supports essential communication between healthcare providers within the patient's circle of care. Good documentation can potentially also decrease a physician's medico-legal risk. This study provides examples of documentation issues attributed to physicians practicing emergency medicine as identified by peer experts in civil legal actions, regulatory authority complaints (College) and hospital complaints (collectively, medico-legal cases) in Canada.
Methods: We conducted a descriptive study and content analysis of medico-legal cases involving emergency department physicians from a national repository at the Canadian Medical Protective Association. Cases with peer expert criticism of an emergency physician's documentation, which were closed between 2016 and 2020, and occurred in an emergency department were included in our analysis.
Results: Of the 1628 cases involving emergency medicine, our inclusion criteria identified that absent or insufficiently detailed documentation was present in 24% of cases (391/1,628). A detailed review of 20% of the cases (79/391), selected randomly, found that documentation issues were most often associated with the assessment and investigation stage of care. This pertained to documenting details of the clinical examination, relevant medical history, diagnosis, and differential diagnosis.
Conclusions: For physicians practicing emergency medicine, criticism of documentation was frequently observed in medico-legal cases. Based on the findings of this study and the expert criticism related to documentation, emergency medicine physicians may consider reflecting upon their documentation of the care provided to determine if their documentation provides a clear and accurate chronicle of the care and the rationale for their clinical decisions.
RéSUMé: OBJECTIFS: La tenue des dossiers joue un rôle crucial dans la prestation de soins sécuritaires. Elle témoigne des décisions cliniques des médecins et favorise une bonne communication entre les membres des différentes professions de la santé faisant partie du cercle de soins. Une bonne tenue des dossiers peut également réduire les risques médico-légaux auxquels les médecins sont exposés. Cette étude présente certains des problèmes relevés par les médecins experts dans la tenue des dossiers de médecins d’urgence. Elle a été réalisée à partir de dossiers d’action civile, de plaintes auprès d’organismes de réglementation de la médecine (Collège) et de plaintes auprès d’hôpitaux (dossiers médico-légaux) au Canada. MéTHODES: Nous avons réalisé une étude descriptive et une analyse du contenu des dossiers médico-légaux ciblant des médecins d’urgence de la base de données nationale de l’Association canadienne de protection médicale. L’analyse incluait les dossiers conclus entre 2016 et 2020 dans lesquels les expertes et experts consultés avaient émis des critiques à l’égard de la tenue des dossiers de médecins d’urgence. RéSULTATS: D’après nos critères d’inclusion, la tenue des dossiers avait été omise ou était insuffisante dans 391 (24%) des 1 628 dossiers ciblant des médecins d’urgence. Une analyse approfondie de 20% des dossiers (79/391), choisis au hasard, a révélé que les problèmes dans la tenue des dossiers étaient le plus souvent associés aux stades d’évaluation et d’investigation des soins. Plus précisément, les renseignements concernant les examens cliniques, les antécédents médicaux, le diagnostic et le diagnostic différentiel n’avaient pas été versés aux dossiers. CONCLUSIONS: Dans les dossiers médico-légaux, les critiques formulées à l’encontre des médecins d’urgence concernaient souvent la tenue des dossiers. À la lumière des résultats de cette étude et des critiques formulées par les médecins experts quant à la tenue des dossiers, les médecins d’urgence devraient porter attention à la consignation des soins qui sont prodigués et se demander si la tenue de leurs dossiers illustre, de façon claire et précise, la chronologie des soins ainsi que les raisons motivant leurs décisions cliniques.
Keywords: Charting; Documentation; Electronic medical record; Emergency medicine; Medico-legal; Patient safety.
© 2023. The Author(s).