Background: Depression is an important morbidity associated with stroke that impacts on recovery, yet is often undetected or inadequately treated.
Objectives: To evaluate the benefits and harms of pharmacological intervention, non-invasive brain stimulation, psychological therapy, or combinations of these to treat depression after stroke.
Search methods: This is a living systematic review. We search for new evidence every two months and update the review when we identify relevant new evidence. Please refer to the Cochrane Database of Systematic Reviews for the current status of this review. We searched the Specialised Registers of Cochrane Stroke, and Cochrane Depression Anxiety and Neurosis, CENTRAL, MEDLINE, Embase, five other databases, two clinical trials registers, reference lists and conference proceedings (February 2022). We contacted study authors.
Selection criteria: Randomised controlled trials (RCTs) comparing: 1) pharmacological interventions with placebo; 2) non-invasive brain stimulation with sham stimulation or usual care; 3) psychological therapy with usual care or attention control; 4) pharmacological intervention and psychological therapy with pharmacological intervention and usual care or attention control; 5) pharmacological intervention and non-invasive brain stimulation with pharmacological intervention and sham stimulation or usual care; 6) non-invasive brain stimulation and psychological therapy versus sham brain stimulation or usual care and psychological therapy; 7) pharmacological intervention and psychological therapy with placebo and psychological therapy; 8) pharmacological intervention and non-invasive brain stimulation with placebo and non-invasive brain stimulation; and 9) non-invasive brain stimulation and psychological therapy versus non-invasive brain stimulation and usual care or attention control, with the intention of treating depression after stroke.
Data collection and analysis: Two review authors independently selected studies, assessed risk of bias, and extracted data from included studies. We calculated mean difference (MD) or standardised mean difference (SMD) for continuous data, and risk ratio (RR) for dichotomous data, with 95% confidence intervals (CIs). We assessed heterogeneity using the I² statistic and certainty of the evidence according to GRADE.
Main results: We included 65 trials (72 comparisons) with 5831 participants. Data were available for: 1) 20 comparisons; 2) nine comparisons; 3) 25 comparisons; 4) three comparisons; 5) 14 comparisons; and 6) one comparison. We found no trials for comparisons 7 to 9. Comparison 1: Pharmacological interventions Very low-certainty evidence from eight trials suggests pharmacological interventions decreased the number of people meeting the study criteria for depression (RR 0.70, 95% CI 0.55 to 0.88; P = 0.002; 8 RCTs; 1025 participants) at end of treatment and very low-certainty evidence from six trials suggests that pharmacological interventions decreased the number of people with inadequate response to treatment (RR 0.47, 95% CI 0.32 to 0.70; P = 0.0002; 6 RCTs; 511 participants) compared to placebo. More adverse events related to the central nervous system (CNS) (RR 1.55, 95% CI 1.12 to 2.15; P = 0.008; 5 RCTs; 488 participants; very low-certainty evidence) and gastrointestinal system (RR 1.62, 95% CI 1.19 to 2.19; P = 0.002; 4 RCTs; 473 participants; very low-certainty evidence) were noted in the pharmacological intervention than in the placebo group. Comparison 2: Non-invasive brain stimulation Very low-certainty evidence from two trials show that non-invasive brain stimulation had little to no effect on the number of people meeting the study criteria for depression (RR 0.67, 95% CI 0.39 to 1.14; P = 0.14; 2 RCTs; 130 participants) and the number of people with inadequate response to treatment (RR 0.84, 95% CI 0.52, 1.37; P = 0.49; 2 RCTs; 130 participants) compared to sham stimulation. Non-invasive brain stimulation resulted in no deaths. Comparison 3: Psychological therapy Very low-certainty evidence from six trials suggests that psychological therapy decreased the number of people meeting the study criteria for depression at end of treatment (RR 0.77, 95% CI 0.62 to 0.95; P = 0.01; 521 participants) compared to usual care/attention control. No trials of psychological therapy reported on the outcome inadequate response to treatment. No differences in the number of deaths or adverse events were found in the psychological therapy group compared to the usual care/attention control group. Comparison 4: Pharmacological interventions with psychological therapy No trials of this combination reported on the primary outcomes. Combination therapy resulted in no deaths. Comparison 5: Pharmacological interventions with non-invasive brain stimulation Non-invasive brain stimulation with pharmacological intervention reduced the number of people meeting study criteria for depression at end of treatment (RR 0.77, 95% CI 0.64 to 0.91; P = 0.002; 3 RCTs; 392 participants; low-certainty evidence) but not the number of people with inadequate response to treatment (RR 0.95, 95% CI 0.69 to 1.30; P = 0.75; 3 RCTs; 392 participants; very low-certainty evidence) compared to pharmacological therapy alone. Very low-certainty evidence from five trials suggest no difference in deaths between this combination therapy (RR 1.06, 95% CI 0.27 to 4.16; P = 0.93; 487 participants) compared to pharmacological therapy intervention and sham stimulation or usual care. Comparison 6: Non-invasive brain stimulation with psychological therapy No trials of this combination reported on the primary outcomes.
Authors' conclusions: Very low-certainty evidence suggests that pharmacological, psychological and combination therapies can reduce the prevalence of depression while non-invasive brain stimulation had little to no effect on the prevalence of depression. Pharmacological intervention was associated with adverse events related to the CNS and the gastrointestinal tract. More research is required before recommendations can be made about the routine use of such treatments.
Antecedentes: La depresión tiene una morbilidad importante asociada con el accidente cerebrovascular que repercute en la recuperación, pero que a menudo no se detecta o se trata de manera inadecuada.
Objetivos: Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones farmacológicas, la estimulación cerebral no invasiva, la terapia psicológica o las combinaciones de éstas para tratar la depresión después del accidente cerebrovascular. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Esta es una revisión sistemática continua. Cada dos meses se busca nueva evidencia y la revisión se actualiza cuando se identifica evidencia nueva relevante. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews). Se realizaron búsquedas en los Registros especializados del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke) y del Grupo Cochrane de Depresión, ansiedad y neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras cinco bases de datos, dos registros de ensayos clínicos, listas de referencias y resúmenes de congresos (febrero de 2022). Se estableció contacto con autores de estudios. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan: 1) intervenciones farmacológicas con placebo; 2) estimulación cerebral no invasiva con estimulación simulada o atención habitual; 3) terapia psicológica con atención habitual o control de atención; 4) intervención farmacológica y terapia psicológica con intervención farmacológica y atención habitual o control de atención; 5) intervención farmacológica y estimulación cerebral no invasiva con intervención farmacológica y estimulación simulada o atención habitual; 6) estimulación cerebral no invasiva y terapia psicológica versus estimulación cerebral simulada o atención habitual y terapia psicológica; 7) intervención farmacológica y terapia psicológica con placebo y terapia psicológica; 8) intervención farmacológica y estimulación cerebral no invasiva con placebo y estimulación cerebral no invasiva; y 9) estimulación cerebral no invasiva y terapia psicológica versus estimulación cerebral no invasiva y atención habitual o control de atención, con la intención de tratar la depresión después del accidente cerebrovascular. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Se calculó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) para los datos continuos, y la razón de riesgos (RR) para los datos dicotómicos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó mediante la estadística I² y la certeza de la evidencia según GRADE.
Resultados principales: Se incluyeron 65 ensayos (72 comparaciones) con 5831 participantes. Se dispuso de datos para: 1) 20 comparaciones; 2) nueve comparaciones; 3) 25 comparaciones; 4) tres comparaciones; 5) 14 comparaciones; y 6) una comparación. No se encontraron ensayos para las comparaciones 7 a 9. Comparación 1: Intervenciones farmacológicas Evidencia de certeza muy baja de ocho ensayos indica que las intervenciones farmacológicas disminuyeron el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión (RR 0,70; IC del 95%: 0,55 a 0,88; p = 0,002; ocho ECA; 1025 participantes) al final del tratamiento y evidencia de certeza muy baja de seis ensayos indica que las intervenciones farmacológicas disminuyeron el número de personas con respuesta inadecuada al tratamiento (RR 0,47; IC del 95%: 0,32 a 0,70; p = 0,0002; seis ECA; 511 participantes) en comparación con placebo. Se observaron más eventos adversos relacionados con el sistema nervioso central (SNC) (RR 1,55; IC del 95%: 1,12 a 2,15; p = 0,008; cinco ECA; 488 participantes; evidencia de certeza muy baja) y el sistema gastrointestinal (RR 1,62; IC del 95%: 1,19 a 2,19; p = 0,002; cuatro ECA; 473 participantes; evidencia de certeza muy baja) en el grupo de intervención farmacológica que en el grupo placebo. Comparación 2: Estimulación cerebral no invasiva Evidencia de certeza muy baja de dos ensayos muestra que la estimulación cerebral no invasiva tuvo poco o ningún efecto sobre el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión (RR 0,67; IC del 95%: 0,39 a 1,14; p = 0,14; dos ECA; 130 participantes) y el número de personas con respuesta inadecuada al tratamiento (RR 0,84; IC del 95%: 0,52 a 1,37; p = 0,49; dos ECA; 130 participantes) en comparación con la estimulación simulada. La estimulación cerebral no invasiva no provocó muertes. Comparación 3: Terapia psicológica Evidencia de certeza muy baja de seis ensayos indica que la terapia psicológica disminuyó el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento (RR 0,77; IC del 95%: 0,62 a 0,95; p = 0,01; 521 participantes) en comparación con atención habitual/control de atención. Ningún ensayo de terapia psicológica informó sobre el desenlace respuesta inadecuada al tratamiento. No se encontraron diferencias en el número de muertes o eventos adversos en el grupo de terapia psicológica en comparación con el grupo de control de atención/atención habitual. Comparación 4: Intervenciones farmacológicas con terapia psicológica Ningún ensayo de esta combinación informó sobre los desenlaces principales. El tratamiento combinado no provocó muertes. Comparación 5: Intervenciones farmacológicas con estimulación cerebral no invasiva La estimulación cerebral no invasiva con intervención farmacológica redujo el número de personas que cumplían los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento (RR 0,77; IC del 95%: 0,64 a 0,91; p = 0,002; tres ECA; 392 participantes; evidencia de certeza baja), pero no el número de personas con respuesta inadecuada al tratamiento (RR 0,95; IC del 95%: 0,69 a 1,30; p = 0,75; tres ECA; 392 participantes; evidencia de certeza muy baja) en comparación con el tratamiento farmacológico solo. Evidencia de certeza muy baja de cinco ensayos no indica diferencias en las muertes entre este tratamiento combinado (RR 1,06; IC del 95%: 0,27 a 4,16; p = 0,93; 487 participantes) en comparación con la intervención de tratamiento farmacológico y la estimulación simulada o la atención habitual. Comparación 6: Estimulación cerebral no invasiva con terapia psicológica Ningún ensayo de esta combinación informó sobre los desenlaces principales.
Conclusiones de los autores: Evidencia de certeza muy baja indica que los tratamientos farmacológicos, las terapias psicológicas y los tratamientos combinados pueden reducir la prevalencia de la depresión, mientras que la estimulación cerebral no invasiva tuvo poco o ningún efecto sobre la prevalencia de la depresión. Las intervenciones farmacológicas se asociaron con eventos adversos relacionados con el SNC y el sistema gastrointestinal. Se necesitan más estudios de investigación antes de poder hacer recomendaciones sobre el uso habitual de dichos tratamientos.
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