Background: Pain is a common symptom in people with cancer; 30% to 50% of people with cancer will experience moderate-to-severe pain. This can have a major negative impact on their quality of life. Opioid (morphine-like) medications are commonly used to treat moderate or severe cancer pain, and are recommended for this purpose in the World Health Organization (WHO) pain treatment ladder. Pain is not sufficiently relieved by opioid medications in 10% to 15% of people with cancer. In people with insufficient relief of cancer pain, new analgesics are needed to effectively and safely supplement or replace opioids.
Objectives: To evaluate the benefits and harms of cannabis-based medicines, including medical cannabis, for treating pain and other symptoms in adults with cancer compared to placebo or any other established analgesic for cancer pain.
Search methods: We used standard, extensive Cochrane search methods. The latest search date was 26 January 2023.
Selection criteria: We selected double-blind randomised, controlled trials (RCT) of medical cannabis, plant-derived and synthetic cannabis-based medicines against placebo or any other active treatment for cancer pain in adults, with any treatment duration and at least 10 participants per treatment arm.
Data collection and analysis: We used standard Cochrane methods. The primary outcomes were 1. proportions of participants reporting no worse than mild pain; 2. Patient Global Impression of Change (PGIC) of much improved or very much improved and 3. withdrawals due to adverse events. Secondary outcomes were 4. number of participants who reported pain relief of 30% or greater and overall opioid use reduced or stable; 5. number of participants who reported pain relief of 30% or greater, or 50% or greater; 6. pain intensity; 7. sleep problems; 8. depression and anxiety; 9. daily maintenance and breakthrough opioid dosage; 10. dropouts due to lack of efficacy; 11. all central nervous system adverse events. We used GRADE to assess certainty of evidence for each outcome.
Main results: We identified 14 studies involving 1823 participants. No study assessed the proportions of participants reporting no worse than mild pain on treatment by 14 days after start of treatment. We found five RCTs assessing oromucosal nabiximols (tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD)) or THC alone involving 1539 participants with moderate or severe pain despite opioid therapy. The double-blind periods of the RCTs ranged between two and five weeks. Four studies with a parallel design and 1333 participants were available for meta-analysis. There was moderate-certainty evidence that there was no clinically relevant benefit for proportions of PGIC much or very much improved (risk difference (RD) 0.06, 95% confidence interval (CI) 0.01 to 0.12; number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) 16, 95% CI 8 to 100). There was moderate-certainty evidence for no clinically relevant difference in the proportion of withdrawals due to adverse events (RD 0.04, 95% CI 0 to 0.08; number needed to treat for an additional harmful outcome (NNTH) 25, 95% CI 16 to endless). There was moderate-certainty evidence for no difference between nabiximols or THC and placebo in the frequency of serious adverse events (RD 0.02, 95% CI -0.03 to 0.07). There was moderate-certainty evidence that nabiximols and THC used as add-on treatment for opioid-refractory cancer pain did not differ from placebo in reducing mean pain intensity (standardised mean difference (SMD) -0.19, 95% CI -0.40 to 0.02). There was low-certainty evidence that a synthetic THC analogue (nabilone) delivered over eight weeks was not superior to placebo in reducing pain associated with chemotherapy or radiochemotherapy in people with head and neck cancer and non-small cell lung cancer (2 studies, 89 participants, qualitative analysis). Analyses of tolerability and safety were not possible for these studies. There was low-certainty evidence that synthetic THC analogues were superior to placebo (SMD -0.98, 95% CI -1.36 to -0.60), but not superior to low-dose codeine (SMD 0.03, 95% CI -0.25 to 0.32; 5 single-dose trials; 126 participants) in reducing moderate-to-severe cancer pain after cessation of previous analgesic treatment for three to four and a half hours (2 single-dose trials; 66 participants). Analyses of tolerability and safety were not possible for these studies. There was low-certainty evidence that CBD oil did not add value to specialist palliative care alone in the reduction of pain intensity in people with advanced cancer. There was no difference in the number of dropouts due to adverse events and serious adverse events (1 study, 144 participants, qualitative analysis). We found no studies using herbal cannabis.
Authors' conclusions: There is moderate-certainty evidence that oromucosal nabiximols and THC are ineffective in relieving moderate-to-severe opioid-refractory cancer pain. There is low-certainty evidence that nabilone is ineffective in reducing pain associated with (radio-) chemotherapy in people with head and neck cancer and non-small cell lung cancer. There is low-certainty evidence that a single dose of synthetic THC analogues is not superior to a single low-dose morphine equivalent in reducing moderate-to-severe cancer pain. There is low-certainty evidence that CBD does not add value to specialist palliative care alone in the reduction of pain in people with advanced cancer.
Antecedentes: El dolor es un síntoma común en las personas con cáncer; entre el 30% y el 50% de las personas con cáncer experimentarán dolor de moderado a intenso. Esto puede tener un gran impacto negativo en su calidad de vida. Los fármacos opiáceos (similares a la morfina) se utilizan habitualmente para tratar el dolor por cáncer moderado o intenso, y se recomiendan para este propósito en la escala de tratamiento del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El dolor no se alivia lo suficiente con los medicamentos opiáceos en el 10% al 15% de las personas con cáncer. En las personas con un alivio insuficiente del dolor por cáncer, se necesitan nuevos analgésicos que complementen o sustituyan de forma eficaz y segura a los opiáceos.
Objetivos: Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los medicamentos con cannabis, incluido el cannabis medicinal, para tratar el dolor y otros síntomas en adultos con cáncer en comparación con placebo o cualquier otro analgésico establecido para el dolor por cáncer. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 26 de enero de 2023. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) doble ciego de cannabis medicinal, medicamentos derivados de plantas y sintéticos con cannabis versus placebo o cualquier otro tratamiento activo para el dolor por cáncer en adultos, con cualquier duración del tratamiento y al menos 10 participantes por grupo de tratamiento. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron los siguientes: 1. proporción de participantes que declararon dolor leve; 2. Patient Global Impression of Change (PGIC) de mucha o muchísima mejoría y 3. retiros debido a eventos adversos. Los desenlaces secundarios fueron 4. número de participantes que declararon un alivio del dolor del 30% o superior y un consumo general de opiáceos reducido o estable; 5. número de participantes que declararon un alivio del dolor del 30% o superior, o del 50% o superior; 6. intensidad del dolor; 7. problemas de sueño; 8. depresión y ansiedad; 9. dosis diaria de opiáceos de mantenimiento y de inicio; 10. abandonos por falta de eficacia; 11. todos los eventos adversos del sistema nervioso central. Se utilizó el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.
Resultados principales: Se identificaron 14 estudios con 1823 participantes. Ningún estudio evaluó las proporciones de participantes que declararon un dolor no peor que leve a los 14 días de inicio del tratamiento. Se encontraron cinco ECA que evaluaron nabiximoles oromucosos (tetrahidrocannabinol [THC] y cannabidiol [CBD]) o THC solo, con 1539 participantes con dolor moderado o intenso a pesar del tratamiento con opiáceos. Los periodos doble ciego de los ECA variaron entre dos y cinco semanas. Para el metanálisis se dispuso de cuatro estudios con un diseño paralelo y 1333 participantes. Hubo evidencia de certeza moderada de que no hubo efectos beneficiosos clínicamente relevantes en las proporciones de PGIC de mucha o muchísima mejoría (diferencia de riesgos [DR] 0,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 0,12; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 16; IC del 95%: 8 a 100). Hubo evidencia de certeza moderada de que no hubo diferencias clínicamente relevantes en la proporción de retiros debido a eventos adversos (DR 0,04; IC del 95%: 0 a 0,08; número necesario a tratar para lograr un desenlace perjudicial adicional [NNTD] 25; IC del 95%: 16 a infinito). Hubo evidencia de certeza moderada de que no hubo diferencias entre nabiximols o THC y placebo en la frecuencia de eventos adversos graves (DR 0,02; IC del 95%: ‐0,03 a 0,07). Hubo evidencia de certeza moderada de que los nabiximoles y el THC utilizados como tratamiento complementario para el dolor por cáncer refractario a los opiáceos no difirieron del placebo en cuanto a la reducción de la intensidad media del dolor (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,19; IC del 95%: ‐0,40 a 0,02). Hubo evidencia de certeza baja de que un análogo sintético del THC (nabilona) administrado durante ocho semanas no fue superior a placebo para reducir el dolor asociado con la quimioterapia o la radioquimioterapia en personas con cáncer de cabeza y cuello y cáncer de pulmón de células no pequeñas (dos estudios, 89 participantes, análisis cualitativo). En estos estudios no fue posible realizar análisis de tolerabilidad y seguridad. Hubo evidencia de certeza baja de que los análogos sintéticos del THC fueron superiores a placebo (DME ‐0,98; IC del 95%: ‐1,36 a ‐0,60), pero no superiores a la codeína en dosis bajas (DME 0,03; IC del 95%: ‐0,25 a 0,32; cinco ensayos de dosis única; 126 participantes) en cuanto a la reducción del dolor moderado a intenso por cáncer después de la interrupción del tratamiento analgésico previo durante tres a cuatro horas y media (dos ensayos de dosis única; 66 participantes). En estos estudios no fue posible realizar análisis de tolerabilidad y seguridad. Hubo evidencia de certeza baja de que el aceite de CBD no agregó valor a los cuidados paliativos especializados solos en la reducción de la intensidad del dolor en personas con cáncer avanzado. No hubo diferencias en el número de abandonos debido a eventos adversos ni eventos adversos graves (un estudio, 144 participantes, análisis cualitativo). No se encontraron estudios que utilizaran la planta de cannabis.
Conclusiones de los autores: Existe evidencia de certeza moderada de que los nabiximoles y el THC por vía oromucosa no son efectivos para aliviar el dolor de moderado a intenso por cáncer refractario a los opiáceos. Hay evidencia de certeza baja de que la nabilona no es efectiva para reducir el dolor asociado con la radio‐quimioterapia en personas con cáncer de cabeza y cuello y cáncer de pulmón de células no pequeñas. Hay evidencia de certeza baja de que una dosis única de análogos sintéticos del THC no es superior a una dosis única baja equivalente de morfina para reducir el dolor moderado a intenso por cáncer. Hay evidencia de certeza baja de que el CBD no aporta valor a los cuidados paliativos especializados solos en la reducción del dolor en personas con cáncer avanzado.
Trial registration: ClinicalTrials.gov clinicaltrials.gov/show/NCT04042545.
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