Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are the most common mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract. They are 1% of all gastrointestinal cancer and 60% of them affects the stomach. Up to 10% to 30% of GISTs are malignant. They occur in people over the age of 50 in both sexes. The most common symptoms of gastric GIST are bleeding, dyspepsia, vague abdominal pain or discomfort, and mass palpation. Some are asymptomatic and diagnosed incidentally. The first choice of treatment for primary localized gastric GISTs is surgery. The most suitable type of resection is not yet clear and it depends on size and location of tumor, especially for difficult localizations, such as subcardial, posterior wall and less curvature GISTs.
Methods: We report a rare case of a patient with subcardial gastric GIST treated with laparoscopic atypical quadrangular resection guided by intraoperative endoscopy. Furthermore, we performed a review of the literature about this topic.
Results: Despite the difficult localization an atypical resection of the gastric GIST was performed without breaking the lesion but preserving the lumen of the esofagogastrich junction.
Conclusions: An atypical quadrangular resection for subcardial gastric GISTs, located along the posterior wall and lesser curvature, can be a safe and reliable alternative technique. However, we believe that it should be performed by an experienced surgeon and endoscopist to decrease the risk of mass's break and the narrowing of the cardial region's lumen. In our literature's knowledge there aren't cases treated with this technique.
Key words: Gastric GIST, Gastrointestinal stromal tumors, Intraoperative endoscopy, Laparoscopic resection, Minimally invasive surgery.
I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono i tumori mesenchimali più comuni del tratto gastrointestinale, il 60% dei GIST interessa lo stomaco. La prima scelta di trattamento per i GIST gastrici primari localizzati è la chirurgia. La resezione laparoscopica del GIST gastrico rispetto alla chirurgia a cielo aperto ha migliorato i risultati a breve termine con risultati simili a lungo termine. Tuttavia, non ci sono indicazioni assolute sul tipo di resezione in base alle dimensioni e alla posizione del tumore. Riportiamo un raro caso di un paziente di 53 anni con un GIST gastrico localizzato in una posizione sfavorevole (sottocardiale, lungo la parete posteriore della piccola curvatura dello stomaco) trattato con resezione laparoscopica atipica supportata da un’endoscopia intraoperatoria. La TC addominale nel giugno 2021 mostrava una grossa massa (59x35x39 mm) che occupava parte del lume, il fondo e il corpo gastrico a partenza dalla componente muscolare della piccola curvatura. La gastroscopia, tuttavia non era diagnostica per GIST ma rilevava solo papule erose in sede antrale e prepilorica, come da gastrite cronica. Ad agosto un’acoendoscopia (US) con biopsia ha diagnosticato un GIST gastrico sottocardiale lungo la piccola curva di circa 5 cm di diametro. Dopo una valutazione multidisciplinare il paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico di resezione laparoscopica del GIST gastrico. La visione laparoscopica iniziale non è stata in grado di identificare la massa tranne che per una leggera impronta sulla parete anteriore dello stomaco nella regione sottocardiale, che si estendeva lungo la piccola curva. Pertanto, è stata eseguita una gastroscopia intraoperatoria che ha mostrato inaspettatamente una massa di circa 5cm ulcerata, sulla parete posteriore dello stomaco, sotto il cardias, lungo la piccola curva. La lesione è stata visualizzata endoscopicamente grazie alla compressione ab-estrinseco laparoscopica sulla parete posteriore dello stomaco e la crescita intraluminale probabilmente era dovuta al tempo intercorso tra la gastroscopia preoperatoria e quella intraoperatoria. Grazie alla visione laparoscopica ed endoscopica combinata mediante l’utilizzo di due monitor, il chirurgo è stato in grado di comprendere i margini superiore, inferiore e laterale della lesione. È stata eseguita una resezione atipica che ha consentito l’asportazione della lesione nonostante la difficile localizzazione. È stata realizzata un’asportazione quadrangolare utilizzando una suturatrice lineare su tre lati: la prima sutura sul margine caudale della lesione, la seconda sul margine laterale verso l’alto. Le prime due suture hanno consentito una maggiore mobilizzazione dello stomaco recuperando il range di movimento per l’ultima sutura, che è stata eseguita sul margine prossimale della massa con l’endoscopio posizionato in modo tale da preservare il lume della giunzione esofagogastrica. La visione endoscopica ha permesso di rimuovere la parte di stomaco che conteneva l’intera lesione senza romperla e contemporaneamente di preservare il lume della giunzione esofagogastrica lasciando libero il passaggio tra esofago e stomaco. Nonostante la differenza tra le indagini preoperatorie e la reale visione intraoperatoria del GIST, la difficile localizzazione del tumore e l’utilizzo di una tecnica non standardizzata, l’intervento non ha avuto complicanze ed è durato 120 minuti. La resezione quadrangolare atipica laparoscopica per GIST gastrici sottocardiali, situata lungo la parete posteriore e la piccola curvatura, può essere considerata una tecnica sicura, fattibile e riproducibile. Questo approccio potrebbe essere considerato una scelta chirurgica alternativa alla gastrectomia totale o parziale per questo tipo di tumori. Tuttavia, esso richiede sale operatorie integrate con attività endoscopica e dovrebbe essere eseguita da chirurgo ed endoscopista esperti per ridurre il rischio di rottura della massa e il restringimento del lume della regione cardiaca. In base alle nostre conoscenze non ci sono in letteratura casi trattati con questa tecnica. Pertanto, questo ne rappresenta il primo caso.