Purpose: To compare the relative efficacy of supportive therapies (inotropes, vasopressors, and mechanical circulatory support [MCS]) for adult patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.
Source: We conducted a systematic review and network meta-analysis and searched six databases from inception to December 2021 for randomized clinical trials (RCTs). We evaluated inotropes, vasopressors, and MCS in separate networks. Two reviewers performed screening, full-text review, and extraction. We used the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) framework to rate the certainty in findings. The critical outcome of interest was 30-day all-cause mortality.
Principal findings: We included 17 RCTs. Among inotropes (seven RCTs, 1,145 patients), levosimendan probably reduces mortality compared with placebo (odds ratio [OR], 0.53; 95% confidence interval [CI], 0.33 to 0.87; moderate certainty), but primarily in lower severity shock. Milrinone (OR, 0.52; 95% CI, 0.19 to 1.39; low certainty) and dobutamine (OR, 0.67, 95% CI, 0.30 to 1.49; low certainty) may have no effect on mortality compared with placebo. With regard to MCS (eight RCTs, 856 patients), there may be no effect on mortality with an intra-aortic balloon pump (IABP) (OR, 0.94; 95% CI, 0.69 to 1.28; low certainty) or percutaneous MCS (pMCS) (OR, 0.96; 95% CI, 0.47 to 1.98; low certainty), compared with a strategy involving no MCS. Intra-aortic balloon pump use was associated with less major bleeding compared with pMCS. We found only two RCTs evaluating vasopressors, yielding insufficient data for meta-analysis.
Conclusion: The results of this systematic review and network meta-analysis indicate that levosimendan reduces mortality compared with placebo among patients with low severity cardiogenic shock. Intra-aortic balloon pump and pMCS had no effect on mortality compared with a strategy of no MCS, but pMCS was associated with higher rates of major bleeding.
Study registration: Center for Open Science ( https://osf.io/ky2gr ); registered 10 November 2020.
RéSUMé: OBJECTIF: Comparer l’efficacité relative des thérapies de soutien (inotropes, vasopresseurs et assistance circulatoire mécanique [ACM]) chez les patients adultes atteints d’un choc cardiogénique compliquant un infarctus aigu du myocarde.
Sources: Nous avons réalisé une revue systématique et une méta-analyse en réseau et effectué des recherches dans six bases de données depuis leur création jusqu’à décembre 2021 pour en tirer les études randomisées contrôlées (ERC). Nous avons évalué les inotropes, les vasopresseurs et les ACM dans des réseaux distincts. Deux réviseurs ont effectué la recherche, l’évaluation du texte intégral et l’extraction. Nous avons utilisé le système de notation GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) pour évaluer la certitude des résultats. Le critère d’évaluation d’intérêt était la mortalité toutes causes confondues à 30 jours.
Constatations principales: Nous avons inclus 17 ERC. Parmi les inotropes (sept ERC, 1145 patients), le lévosimendan a probablement réduit la mortalité par rapport au placebo (rapport de cotes [RC], 0,53; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,33 à 0,87; certitude modérée), mais principalement en cas de choc de sévérité moindre. La milrinone (RC, 0,52; IC 95 %, 0,19 à 1,39; certitude faible) et la dobutamine (RC, 0,67, IC 95 %, 0,30 à 1,49; certitude faible) pourraient n’avoir aucun effet sur la mortalité par rapport au placebo. En ce qui concerne l’ACM (huit ERC, 856 patients), il pourrait n’y avoir aucun effet sur la mortalité avec un ballon intra-aortique (IABP) (RC, 0,94; IC 95 %, 0,69 à 1,28; certitude faible) ou un ACM percutané (ACMp) (RC, 0,96; IC 95 %, 0,47 à 1,98; certitude faible), par rapport à une stratégie sans ACM. L’utilisation d’un ballon intra-aortique était associée à moins de saignements majeurs par rapport à une ACMp. Nous n’avons trouvé que deux ERC évaluant les vasopresseurs, ce qui n’a pas fourni suffisamment de données pour la méta-analyse.
Conclusion: Les résultats de cette revue systématique et de la méta-analyse en réseau indiquent que le lévosimendan réduit la mortalité par rapport au placebo chez les patients présentant un choc cardiogénique de faible gravité. Le ballon intra-aortique et l’ACMp n’ont eu aucun effet sur la mortalité par rapport à une stratégie sans ACM, mais l’ACMp était associée à des taux plus élevés de saignements majeurs. ENREGISTREMENT DE L’éTUDE: Center for Open Science ( https://osf.io/ky2gr ); enregistrée le 10 novembre 2020.
Keywords: cardiogenic shock; cardiology; critical care medicine; inotropes; mechanical circulatory support; vasopressors.
© 2022. Canadian Anesthesiologists' Society.