Purpose: Current guidelines recommend hospital admission for patients who present to the emergency department (ED) with chest pain and are scored as intermediate risk for adverse outcomes based on the HEART score. While hospital admission for these patients allows for timely investigation and treatment, it is a resource-intensive process. This study examines whether intermediate HEART score patients can be safely managed on an outpatient basis through rapid access chest pain clinics.
Methods: This retrospective observational study included all ED chest pain patients referred to rapid access clinics from January 2018 to April 2020 in Regina and Saskatoon, Saskatchewan. ED physician HEART scores were used in lieu of reviewer HEART scores when available. The primary outcome was the rate of major adverse coronary events (MACE), a composite measure of death, acute coronary syndrome, stroke, coronary angiography, and revascularization at 6 weeks in intermediate-risk patients. Secondary outcomes were the type of MACE, rate of MACE before rapid access clinic appointment and the most predictive component of the HEART score.
Results: There were 1989 ED referrals, of which 817 were for intermediate-risk patients. 9.3% of intermediate-risk patients had a MACE at 6 weeks. MACE occurred before rapid access clinic follow-up in 1.1% of intermediate-risk patients, with coronary angiography being the most common MACE. Excluding coronary angiography, the risk of MACE before rapid access clinic follow-up was 0.7% in intermediate-risk patients. Components of the HEART score most predictive of MACE were troponin (OR 11.0, 95% CI: 3.7-32.3) and history (5.3, 95% CI: 2.4-11.8).
Conclusion: This study demonstrates that rapid access clinics are likely a safe alternative to admission for intermediate-risk chest pain patients and could reduce costly inpatient admissions for chest pain. With angiography excluded, MACE rates were well below the American College of Emergency Physicians cited 2% threshold.
RéSUMé: OBJECTIF: Les directives actuelles recommandent l'admission à l'hôpital des patients qui se présentent aux urgences avec une douleur thoracique et qui sont classés comme présentant un risque intermédiaire d'effets indésirables selon le score HEART. Bien que l’hospitalisation de ces patients permette une investigation et un traitement en temps opportun, il s’agit d’un processus exigeant en ressources. Cette étude examine si les patients ayant un score HEART intermédiaire peuvent être pris en charge en toute sécurité en ambulatoire par des cliniques d'accès rapide aux douleurs thoraciques. MéTHODES: Cette étude observationnelle rétrospective a inclus tous les patients souffrant de douleurs thoraciques aux urgences orientés vers des cliniques d'accès rapide de janvier 2018 à avril 2020 à Regina et Saskatoon, en Saskatchewan. Les scores HEART des médecins des urgences ont été utilisés à la place des scores HEART des examinateurs lorsqu'ils étaient disponibles. Le principal résultat était le taux d'événements coronariens indésirables majeurs (MACE), une mesure composite du décès, du syndrome coronarien aigu, de l'accident vasculaire cérébral, de l'angiographie coronaire et de la revascularisation à 6 semaines chez les patients à risque intermédiaire. Les résultats secondaires étaient le type de MACE, le taux de MACE avant un rendez-vous à la clinique d’accès rapide et la composante la plus prédictive du score HEART. RéSULTATS: Il y a eu 1989 orientations vers les urgences, dont 817 pour des patients à risque intermédiaire. 9,3 % des patients à risque intermédiaire ont subi un MACE à 6 semaines. Un MACE est survenu avant le suivi clinique d'accès rapide chez 1,1 % des patients à risque intermédiaire, la coronarographie étant le MACE le plus fréquent. À l’exclusion de l’angiographie coronarienne, le risque de MACE avant le suivi clinique d’accès rapide était de 0,7 % chez les patients à risque intermédiaire. Les composants du score HEART les plus prédictifs de MACE étaient la troponine (OR 11,0, IC 95 % : 3,7-32,3) et les antécédents (5,3, IC 95 % : 2,4-11,8). CONCLUSION: Cette étude démontre que les cliniques d'accès rapide sont probablement une alternative sûre à l'admission pour les patients souffrant de douleurs thoraciques à risque intermédiaire et pourraient réduire les admissions coûteuses de patients hospitalisés pour des douleurs thoraciques. En excluant l'angiographie, les taux de MACE étaient bien inférieurs au seuil de 2 % cité par l'American College of Emergency Physicians.
Keywords: Acute coronary syndrome; Chest pain; HEART score; MACE; Outpatient.
© 2022. The Author(s), under exclusive licence to Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP)/ Association Canadienne de Médecine d'Urgence (ACMU).