Objective: Proximal femoral replacement (PFR) is a salvage procedure originally developed for reconstruction after resection of sarcomas and metastatic cancer. These techniques can also be adapted for the treatment of non-oncologic reconstruction for cases involving massive proximal bone loss. The direct anterior approach (DAA) is readily utilized for revision total hip arthroplasty (THA), but there have been few reports of its use for proximal femoral replacement.
Indications: Aseptic, septic femoral implant loosening, periprosthetic femoral fracture, oncologic lesions of the proximal femur. The most common indication for non-oncologic proximal femoral placement is a severe femoral defect Paprosky IIIB or IV.
Contraindications: Infection.
Surgical technique: In contrast to conventional DAA approaches and extensions, we recommend starting the approach 3 cm lateral to the anterior superior iliac spine and performing a straight incision directed towards the fibular head. After identification and incision of the tensor fasciae lata proximally and the lateral mobilization of the iliotibial tract distally, the vastus lateralis muscle can be retracted medially as far as needed. Special care should be taken to avoid injuries to the branches of the femoral nerve innervating the vastus lateralis muscle. If required, the distal extension of the DAA can continue all the way to the knee to allow implantation of a total femoral replacement. The level of the femoral resection is detected with an x‑ray. In accordance with preoperative planning, the proximal femur is resected. Ream and broach the distal femoral fragment to the femoral canal. With trial implants in place, leg length, anteversion of the implant and hip stability are evaluated. It is crucial to provide robust reattachment of the abductor muscles to the PFR prosthesis. Mesh reinforcement can be used to reinforce the muscular attachment if necessary.
Postoperative management: We typically use no hip precautions other than to limit combined external rotation and extension for 6 weeks. In most cases, full weight bearing is possible after surgery.
Results: A PFR was performed in 16 patients (mean age: 55.1 years; range 17-84 years) using an extension of the DAA. The indication was primary bone sarcoma in 7 patients, metastatic lesion in 6 patients and massive periprosthetic femoral bone loss in 3 patients. Complications related to the surgery occurred in 2 patients (both were dislocation). Overall, 1 patient required reoperation and 1 patient died because of his disease. Mean follow-up was 34.5 months.
Zusammenfassung: OPERATIONSZIEL: Die proximale Femurersatzprothese ist oft eine Rettungsprozedur in der Endoprothetik. Ursprünglich wurde diese Technik für Rekonstruktionen nach Sarkom- oder Metastasenresektion verwendet. Diese Techniken können allerdings auch für nichtonkologische Rekonstruktionen verwendet werden in Fällen mit massivem Knochenverlust im Bereich des proximalen Femurs. Der direkte vordere Zugang (DAA) wird regelmäßig für die Revisionsendoprothetik der Hüfte verwendet, aber es gibt nur wenige Berichte über die Technik des proximalen Femurersatzes über diesen Zugang.
Indikationen: Aseptische Femurimplantatlockerung, periprothetische Femurfraktur, Sarkom im Bereich des proximalen Femurs, Metastase im Bereich des proximalen Femurs. Die häufigste nichtonkologische Indikation ist ein femoraler Defekt nach Paprosky IIIB oder IV.
Kontraindikationen: Infektionen.
Operationstechnik: Im Gegensatz zum Standard-DAA-Zugang und zu Erweiterungen empfehlen wir bei der Implantation einer proximalen Femurersatzprothese einen geraden Hautschnitt, beginnend 3 cm lateral der Spina iliaca anterior superior in Richtung des Fibulaköpfchens. Nach Identifikation und Inzision der Faszie des M. tensor fasciae latae proximal und Mobilisation des Tractus iliotibialis nach lateral distal, kann der M. vastus lateralis nach medial weggehalten werden. Um Verletzungen der Äste des N. femoralis zu vermeiden, die den M. vastus lateralis innervieren, sollte bei der Präparation besonders darauf geachtet werden. Nach distal kann der DAA-Zugang bis zum Kniegelenk erweitert werden, so dass sogar die Implantation einer totalen Femurprothese möglich ist. Die Resektionshöhe sollte nun bestimmt, mittels einer Röntgenaufnahme kontrolliert und mit der präoperativen Planung abgeglichen werden. Mit Hilfe von Probeimplantaten können nun die Beinlänge, die Anteversion des Femurs und die Luxationswahrscheinlichkeit überprüft werden. Es ist unbedingt notwendig, die Abduktoren suffizient am proximalen Femur zu refixieren. Hierzu kann ein Anbindungsschlauch verwendet werden.
Weiterbehandlung: Bewegungseinschränkungen bezüglich der Außenrotation und Extension für 6 Wochen. In den meisten Fällen ist Vollbelastung nach der Operation möglich.
Ergebnisse: Die Implantation einer proximalen Femurersatzprothese wurde in 16 Patienten (Durchschnittsalter: 55,1 Jahre; Min. 17 Jahre; Max. 84 Jahre) mit einer Erweiterung des DAA durchgeführt. Indikation für die Operation war bei 7 Patienten ein primäres Knochensarkom, bei 6 Patienten eine metastatische Läsion des proximalen Femurs und bei 3 Patienten ein massiver periprothetischer Knochenverlust im Bereich des proximalen Femurs. Operationsbezogene Komplikationen ereigneten sich bei 2 Patienten (Luxation). Ein Patient verstarb aufgrund seiner Grundkrankheit (Sarkom). Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit betrug 34,5 Monate.
Keywords: Femoral revision; Massive bone loss; Metastatic bone disease; Revision total hip arthroplasty; Sarcoma.
© 2022. The Author(s).