Pheochromocytomas and paragangliomas (PPGL) can be related to a uniquely high rate of underlying germline and somatic mutations. Accordingly, they can be assigned into genetic clusters, which are related to a specific biochemical and clinical phenotype as well as a different long term prognosis. The present article discussed how emerging knowledge on the respective clusters allows individual patient management before, during and after occurrence of a PPGL to improve clinical outcome.
Pathophysiologie und epidemiologie: Phäochromozytome und Paragangliome (PPGL) sind Tumoren des Nebennierenmarks bzw. der Paraganglien mit malignem Potenzial. Sie lassen sich anhand der zugrunde liegenden Mutationen in Cluster unterteilen. Cluster-1-Tumoren basieren auf einer Aktivierung von Pseudohypoxie-Signalwegen, Cluster-2-Tumoren auf einer Aktivierung von Tyrosinkinase-abhängigen Signalwegen. Cluster-3-Tumore sind mit Veränderungen in Wnt-abhängigen Signalwegen assoziiert (auf Cluster 3 wird im Weiteren nicht genauer eingegangen, da vieles hierzu noch unbekannt ist). In 30–35 % der Fälle liegen (autosomal-dominant vererbte) Keimbahnmutationen vor. Weitere 35–40 % der Fälle beruhen auf somatischen Mutationen. Die Penetranz der Erkrankung ist abhängig vom betroffenen Gen, liegt jedoch bei allen Genen unter 50 %. Cluster-1-Tumoren sind häufiger extraadrenal lokalisiert und haben das höchste Metastasierungsrisiko. Cluster-2-Tumoren sind meist adrenal lokalisiert und haben ein geringes Metastasierungsrisiko.
Klinik und diagnostik: Patient*innen mit bekannter Keimbahnmutation sowie solche mit klinischen Zeichen und Symptomen eines PPGL, mit einem adrenalen Inzidentalom oder einem PPGL in der Vorgeschichte, sollten auf ein PPGL gescreent werden. Hierfür werden Metanephrin (MN), Normetanephrin (NMN) und 3-Methoxythyramin (3MT) im Plasma (optimalerweise mittels Massenspektrometrie LC/MS-MS) bestimmt. Cluster-1-Tumoren weisen ein noradrenerges, Cluster-2-Tumoren ein adrenerges Sekretionsmuster auf, wobei letztere mit einer ausgeprägteren und häufig intermittierenden Klinik (Palpitationen, Tremor, Hyperhidrosis, Angst, hypertensive Entgleisung) einhergehen. Werden deutlich erhöhte MN- und/oder NMN-Spiegel festgestellt, erfolgt eine bildgebende Tumorsuche mittels CT oder MRT, ggf. wird diese um eine funktionelle Bildgebung ergänzt.
Therapie: Lokalisierte PPGL werden operativ entfernt. Dies kann meist minimalinvasiv erfolgen und sollte an einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden. Um Komplikationen zu vermeiden, erfolgt präoperativ eine medikamentöse α-Rezeptorblockade. Metastasierte PPGL werden derzeit mit Radionuklidtherapie, Chemotherapie oder Tyrosinkinase-Inhibitoren behandelt, auch wenn es noch keine offiziell zugelassenen Therapien gibt. Weitere neue Therapien befinden sich derzeit in der klinischen Testung.
Vor- und nachsorge: Die meisten Patient*innen, insbesondere die mit bestimmten Risikokonstellationen, benötigen aufgrund des Rezidiv- und Metastasenrisikos ein lebenslanges Follow-up, welches abhängig von der zugrunde liegenden Mutation gestaltet wird. Hierzu gehört die regelmäßige (meist jährliche) Bestimmung von MN und NMN im Plasma sowie in bestimmten Fällen auch eine Bildgebung. Da bei SDHx-Mutationen auch hormoninaktive PPGL auftreten können, werden für diese Patient*innen auch regelmäßige bildgebende Kontrollen nach einer kürzlich erschienenen Leitlinie empfohlen.
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