Background: In recent years, therapy-refractory courses of dermatophytoses have increasingly become the focus of attention. The most frequent pathogens are Trichophyton (T.) rubrum and T. mentagrophytes. In addition to local therapy, first-line treatment includes terbinafine, an allylamine antifungal agent that acts by inhibiting squalene epoxidase and thus interfering with ergosterol synthesis. In refractory cases, terbinafine resistance due to point mutation in the squalene epoxidase gene has been frequently detected.
Objectives: The aim is to present specific aspects in the epidemiology of dermatophytoses with terbinafine resistance and to illustrate them on the basis of four patient cases including diagnostic procedures.
Materials and methods: A review of handbook knowledge, a selective literature search, and a review of four patient cases were performed.
Results: Detection of the terbinafine resistance was performed by in vitro testing using the breakpoint method as well as sequencing of the Trichophyton isolate and detection of the point mutation with amino acid substitution at position L393F or F397L of squalene epoxidase.
Conclusion: In refractory and recurrent dermatophytoses, terbinafine resistance should be considered, especially in T. mentagrophytes and T. rubrum, and in vitro resistance testing of the dermatophyte and point mutation analysis of squalene epoxidase (SQLE) should be performed. Therapeutically, intermittent administration of itraconazole in combination with antifungal local therapy is recommended. Nevertheless, a recurrent course is to be expected and long-term therapy with itraconazole is usually necessary.
Zusammenfassung: HINTERGRUND: In den letzten Jahren sind therapierefraktäre Verläufe von Dermatophytosen immer mehr in den Fokus getreten. Häufigste Erreger hierbei sind Trichophyton (T.) rubrum und T. mentagrophytes. Die Behandlung umfasst neben lokaltherapeutischen Maßnahmen als Erstlinientherapie Terbinafin, ein Allylamin-Antimykotikum, das durch Inhibition der Squalenepoxidase und somit Störung der Ergosterolsynthese wirkt. Bei therapierefraktären Verläufen konnte mittlerweile gehäuft eine Terbinafin-Resistenz durch Punktmutation im Gen der Squalenepoxidase nachgewiesen werden.
Ziel der arbeit: Es erfolgen die Darstellung spezieller Aspekte in der Epidemiologie der Dermatophytosen mit Terbinafin-Resistenz sowie Veranschaulichung anhand von 4 Patienten inklusive praxisrelevanter Aspekte bei der Diagnostik.
Material und methoden: Es wurden eine Aufarbeitung von Handbuchwissen, eine selektive Literaturrecherche sowie eine Aufarbeitung von 4 Patienten mit Dermatophytosen und einer Onychomykose durch Terbinafin-resistente Isolate von T. rubrum vorgenommen.
Ergebnisse: Der Nachweis der Terbinafin-Resistenz erfolgt durch In-vitro-Testung mittels Breakpoint-Methode sowie Sequenzierung des Trichophyton-Isolates und Nachweis der Punktmutation mit Aminosäuresubstitution an Position L393F oder F397L des Gens der Squalenepoxidase.
Schlussfolgerungen: Bei therapierefraktären und rezidivierenden Dermatophytosen sollte vor allem bei T. mentagrophytes und T. rubrum an eine Terbinafin-Resistenz gedacht werden, und eine In-vitro-Resistenztestung des Dermatophyten sowie eine Punktmutationsanalyse der Squalenepoxidase (SQLE) sollten erfolgen. Therapeutisch wird die intermittierende Gabe von Itraconazol in Kombination mit einer antimykotischen Lokaltherapie empfohlen. Dennoch ist mit einem rezidivierenden Verlauf zu rechnen und in der Regel eine Langzeittherapie mit Itraconazol notwendig.
Keywords: Antifungal local therapy; Itraconazole; Point mutation; Squalene epoxidase; Terbinafine resistance.
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