Introduction: Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) is a serious complication in patients receiving antiresorptive medication, such as bisphosphonates and denosumab, for different oncologic and non-oncologic diseases. Here, we report a case of MRONJ in a patient treated with tocilizumab, a humanized anti-interleukin-6 receptor antibody that effectively treats moderate to severe rheumatoid arthritis in adults. Case description: A 45-year-old female patient diagnosed with severe rheumatoid arthritis, who had been undergoing intravenous tocilizumab therapy for three years without history of bisphosphonate use, was referred to our department. Four weeks previously, several teeth in the maxilla and mandible were removed under local anesthesia by her dentist. Two weeks after the extractions, she felt pain in both jaws. We diagnosed wound dehiscence and delayed healing of the alveolar bone after the tooth extractions. Digital volume tomography showed persistent dry alveolar sockets. The patient underwent surgical debridement of necrotic bone, and intravenous antibiotics were administered in hospital. Five months later, wound dehiscence reoccurred in the same regions. Histopathological analysis of bone biopsies revealed a diagnosis of MRONJ. Four months later, wound dehiscence occurred in the left maxillary alveolar ridge, and local bone resection was performed under antibiotic treatment. Twenty-four months after the last surgery, wound dehiscence had healed completely without signs of recurrence. Discussion: Osteomyelitis of the jaw in patients treated with tocilizumab has not been reported often. This case confirms the potential role of this interleukin-6 receptor inhibitor in the pathogenesis of MRONJ and shows that patients who receive tocilizumab with MRONJ-like symptoms should be closely monitored. The pathomechanism of MRONJ under tocilizumab therapy remains unclear, so dental practitioners, maxillofacial surgeons, and rheumatologists should look for signs of MRONJ in patients receiving tocilizumab to prevent MRONJ onset.
Einleitung: Die Medikamenten-assoziierte Osteonekrose des Kiefers (MRONJ) ist eine schwerwiegende Komplikation bei Patienten unter antiresorptiver Therapie wie beispielsweise Bisphosphonaten oder Denosumab, die im Rahmen verschiedener onkologischer und auch nicht-onkologischer Therapien verabreicht werden.Hier möchten wir von einer manifesten MRONJ bei einer Patientin berichten, die bei rheumatoider Arthritis mittels Tocilizumab, einem humanisierten, monoklonalen Antikörper gegen den Interleukin-6 (IL-6)-Rezeptor behandelt wurde.Fallbeschreibung: Eine 45-jährige Patientin, die bei rheumatoider Arthritis seit drei Jahren intravenös Tocilizumab erhielt und keine Bisphosphonat-Anamnese aufwies, wurde zur Therapieübernahme in unserer Klinik vorgestellt. Vier Wochen zuvor waren durch den Hauszahnarzt in Lokalanästhesie multiple Zähne im Ober- und Unterkiefer entfernt worden. Zwei Wochen nach dem Eingriff beklagte die Patientin Schmerzen in beiden Kiefern. Wir sahen dehiszente Wundverhältnisse und eine deutlich verzögerte Heilungstendenz der Extraktionsalveolen. In der Digitalen Volumentomographie (DVT) zeigten sich persistierende Alveolen. Unter stationären Bedingungen führten wir nach intravenöser antibiotischer Aufsättigung die Dekortikation mit Entfernung der Knochennekrosen durch. Histopathologisch bestätigte sich der Verdacht der MRONJ.Nach fünf ereignisfreien Monaten stellte sich die Patientin mit erneuter Wunddehiszenz in beiden Kiefern vor. Nach weiteren vier Monaten konservativer Therapie verblieb eine Wunddehiszenz im linken Oberkiefer. Hier erfolgte erneut unter antibiotischer Abschirmung die lokale Dekortikation mit plastischer Deckung. Insgesamt 24 Monate nach diesem letzten chirurgischen Eingriff war die Patientin beschwerdefrei und es lagen reizfreie Wundverhältnisse vor. Ein Anhalt für ein erneutes Rezidiv bestand nicht.Diskussion: Eine Osteomyelitis des Kiefers bei Patienten unter Tocilizumab ist bisher äußerst selten berichtet.Dieser Fallbericht bestätigt die möglicherweise wichtige Rolle von Interleukin-6 (IL-6)-Rezeptor-Inhibitoren in der Pathogenese der MRONJ und zeigt, dass diese Patienten engmaschig kontrolliert werden und insbesondere bei Symptomen einer MRONJ einer entsprechend spezialisierten Klinik zugewiesen werden sollten. Der Pathomechanismus einer MRONJ unter Tocilizumab-Therapie bleibt unklar, so dass wir empfehlen, dass Zahnärzte, MKG-Chirurgen und Rheumatologen für das Auftreten einer MRONJ in diesem Patientengut sensibilisiert sind.
Keywords: interleukin-6 receptor inhibitors; medication-related osteonecrosis of the jaw; osteomyelitis; rheumatoid arthritis; tocilizumab.
Copyright © 2021 Sakkas et al.