Cerebral amyloid angiopathy (CAA) is caused by the deposition of β-amyloid in small vessels in the cerebral cortex and leptomeninges. Nowadays, CAA is recognized more often due to the development of neuroimaging technologies. The frequency of CAA increases in old age that explains its frequent association with cardiovascular diseases. Combination of CAA with atrial fibrillation (AF) causes particular difficulties in managing of the patients, since antithrombotic drugs prescribed to patients with AF mostly contraindicated in CAA because of increased risk of intracerebral hemorrhages. The article presents a case report of the patient with AF who was admitted to the stroke center with acute ischemic stroke. According to MRI, the focus of acute ischemia was small and localized in the cerebellum. This stroke was regarded as having an undetermined etiology according TOAST classification. Small-vessel occlusion subtype was not diagnosed because the TOAST criteria do not attribute an ischemic focus in the cerebellum to a lacunar stroke, while cardioembolic subtype was rejected due to a small (less than 1.5 cm in diameter) size of the focus. Probable CAA in the patient was diagnosed on the basis of the following MRI data: multiple cortical-subcortical micro-hemorrhages (T2*GRE); a single cortical focus with features of the hemorrhage at the stage of intracellular methemoglobin deposition (T1- weighted MR images); bilateral enlargement of perivascular spaces in semioval centers (FLAIR); a negative fronto-occipital gradient (T2-weighted MR images). A diagnosis of CAA was made in accordance with the 2010 Boston criteria and 2019 recommendations of the International CAA Association. The article discusses the hemorrhagic and non-hemorrhagic MRI features of CAA. Frequency of occurrence of cortical microinfarcts in CAA is discussed as well as their differences from small cardioembolic infarcts in AF. Algorithms for antithrombotic therapy for secondary prevention of ischemic stroke in patients with CAA and AF are considered.
Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) — микроангиопатия, обусловленная отложением β-амилоида в мелких поверхностных сосудах головного мозга. В настоящее время ЦАА диагностируется в неврологической практике все чаще в связи с расширением возможностей нейровизуализационной диагностики. Частота встречаемости ЦАА увеличивается в пожилом возрасте, что определяет ее частую коморбидность с сердечно-сосудистой патологией. Особые сложности возникают при сочетании ЦАА с фибрилляцией предсердий (ФП), поскольку назначаемые больным ФП антитромботические препараты нередко противопоказаны при коморбидной ЦАА, повышающей риск внутримозговых кровоизлияний. В статье приводится собственное клиническое наблюдение больного с ФП, поступившего в сосудистый центр с ишемическим инсультом (ИИ). По данным МРТ головного мозга, очаг острой ишемии имел малые размеры и локализовывался в правой миндалине мозжечка. В соответствии с критериями TOAST он был расценен как инсульт неустановленной этиологии. Лакунарный подтип не был диагностирован в связи с тем, что в критерии диагностики лакунарного инсульта по TOAST не включены очаги в мозжечке. Кардиоэмболический подтип был исключен в связи с малым размером очага (менее 1,5 см в диаметре). Данные МРТ головного мозга позволили заподозрить ЦАА, в связи с чем нейровизуализационное обследование было проведено повторно с дополнительным включением режима T2*-градиентное эхо (T2*GRE). В итоге в соответствии с Бостонскими критериями 2010 г. и рекомендациями Международной ассоциации ЦАА 2019 г. была диагностирована «вероятная ЦАА» на основании следующих данных: множественные корково-субкортикальные микрокровоизлияния (Т2*GRE); единичный кортикальный очаг с характеристиками кровоизлияния на стадии отложения внутриклеточного метгемоглобина (Т1-взвешенные изображения, ВИ); билатеральное расширение периваскулярных пространств в полуовальных центрах (FLAIR); отрицательный фронто-окципитальный градиент (Т2-ВИ). В статье обсуждаются геморрагические и негеморрагические проявления ЦАА, возможность развития при ЦАА кортикальных микроинфарктов, требующих дифференциальной диагностики с мелкими кардиоэмболическими инфарктами при ФП. Рассматриваются алгоритмы назначения антиагрегантов и антикоагулянтов для вторичной профилактики ИИ у больных с ЦАА и ФП.
Keywords: Boston criteria; antithrombotic therapy; atrial fibrillation; cerebral amyloid angiopathy; small vessel disease; stroke.