Objective: Minimally invasive osteosynthesis of distal fibula fractures serves as a biomechanically stable and soft-tissue-friendly fixation method in the case of an unstable fracture, poor bone quality, and/or critical soft tissue conditions with restoration of the length, axis and rotation of the distal fibula as well as stabilization of the ankle mortise. The goal is to reduce and stabilize the distal fibular fracture in a quick and stable manner that protects the soft tissues in ankle fractures.
Indications: Unstable malleolar fractures and fracture dislocations; fibular fractures in combination with distal tibia fractures; critical soft tissue conditions around the ankle.
Contraindications: No consent to surgery by the patient. Overall critical (life-threatening) general condition preventing surgery to the extremities. Very narrow medullary canal of the fibula (less than 3 mm, depending on the implant).
Surgical technique: Percutaneous placement of a guidewire into the distal fibular tip, opening the medullary canal and drilling the medullary canal in the distal fragment. Reduction of the axis by introduction of the fibular nail, with additional percutaneous use of reduction clamps for restoration of fibular length and rotation, if necessary. Placement of distal locking screws over the targeting device while maintaining rotation and length, in addition proximal static locking is mandatory to maintain the length of the fibula. In case of residual syndesmotic instability after fracture fixation, syndesmotic screws are inserted through the fibular nail via the aiming device.
Postoperative management: Following surgery, rest and elevation of the injured leg, and local cooling are indicated. Subsequently, mobilization with partial weight bearing (15-20 kg) in an ankle foot orthosis or plaster/cast for 6 weeks.
Results: Minimally invasive fibular fixation with an intramedullary nail results in a significantly lower rate of wound healing complications compared with lateral plating. Reported union rates range from 97.4 to 100% with current nail designs. The quality of reduction and functional outcome is comparable to that after plate fixation. A certain learning curve has to be respected.
Zusammenfassung: OPERATIONSZIEL: Die minimal-invasive Osteosynthese der distalen Fibula mit intramedullärem Nagel dient als biomechanisch stabiles und weichteilschonendes Verfahren bei instabiler Fraktur, schlechter Knochenqualität und/oder kritischen Weichteilverhältnissen zur Wiederherstellung der Länge, Achse und Rotation der distalen Fibula mit Stabilisierung der Malleolengabel. Ziel der Operation ist die rasche und weichteilschonende Reposition und Stabilisierung der distalen Fibulafraktur bei Verletzungen des oberen Sprunggelenks.
Indikationen: Frakturen der distalen Fibula; Kombinationsverletzung des distalen Unterschenkels mit versorgungspflichtiger Fibulafraktur; osteoporotische Fibulafrakturen; kritische Weichteilverhältnisse am oberen Sprunggelenk.
Kontraindikationen: Ablehnung der Operation durch den Patienten, vitale Bedrohung durch begleitende Verletzungen oder schwere Begleiterkrankungen, sehr enger Markraum der Fibula (implantatabhängig, in der Regel < 3 mm).
Operationstechnik: Perkutane Platzierung eines Führungsdrahtes in die distale Fibulaspitze, anschließend Markraumeröffnung mit dem Eröffnungsbohrer/Pfriem sowie Markraumaufbohrung. Die Reposition der Achse erfolgt mittels Einbringen des Fibulanagels, ggf. kann die zusätzliche perkutane Verwendung einer Repositionszange zur Wiederherstellung der Länge hilfreich sein. Nun erfolgt die distale Verriegelung über das Zielinstrumentarium unter Kontrolle von Rotation und Länge, zusätzlich ist die proximal statische Verriegelung zum Längenerhalt der Fibula obligat. Bei instabiler Syndesmose erfolgt das Einbringen von 1 oder 2 tibiofibularen Stellschrauben durch den Nagel mittels Zielinstrumentarium.
Weiterbehandlung: Nach operativer Versorgung mittels Nagel ist zunächst die weichteilprotektive Lagerung mit milder lokaler Kühlung sowie ggf. Bettruhe indiziert. Im Anschluss erfolgt die Mobilisation mit Teilbelastung (15–20 kg) im Verbandsstiefel oder Gips‑/Castverband in der Regel für 6 Wochen.
Ergebnisse: Die Verwendung der Nagelosteosynthese zeigt signifikant niedrigere Wundheilungsstörungen im Vergleich zur Plattenosteosynthese bei vergleichbarer Repositionsqualität und funktionellen Ergebnissen. Die knöchernen Heilungsraten liegen zwischen 97,4 und 100 %. Eine gewisse Lernkurve mit dem Implantat gibt es jedoch zu beachten.
Keywords: Ankle fracture; Dislocation; Fracture fixation, internal; Malleolar fracture; Soft tissue damage.