Ankle fractures with involvement of the posterior malleolus have a poor prognosis. The traditional concept of addressing the posterior fragment as the final step in the surgical reconstruction depending on the fragment size manifest in the lateral X‑ray, does not do justice to the anatomic and biomechanical relevance of the posterior malleolus. Intra-articular step-offs and fragment displacement ≥ 2 mm, impacted intercalary fragments, involvement of the fibular notch and instability of the syndesmosis, represent parameters relevant for the surgical reconstruction and the functional and radiomorphological outcome independent of fragment size. A valid assessment of these parameters can only be achieved via computed tomography (CT) including multiplanar 2D and 3D reconstruction. This is the foundation for the classification of posterior malleolar fractures according to Bartoníček et al., it forms the basis of the preoperative analysis of the fracture components and represents a decision-making tool for the indications for surgery. The individual fracture pattern guides the selection of the suitable approach or a combination of approaches and the surgical strategy. Making use of the posterior approaches enables the surgeon to have a direct view of the fracture components of the posterior malleolus as a precondition for an anatomic reduction. This central surgical step is frequently done as the first measure of the surgical reconstruction of the ankle joint. Furthermore, direct reduction and posterior stabilization is more accurate and stable than indirect reduction from an anterior approach with indirect fixation using lag screws. An additional temporary transfixation of the tibiofibular syndesmosis is often dispensable.
Sprunggelenkfrakturen mit Beteiligung des hinteren Kantenfragments haben eine ernste Prognose. Die klassische Konzeption, das hintere Kantenfragment in Abhängigkeit von der Größe, wie sie im seitlichen Röntgenbild imponiert, als finalen Schritt der operativen Rekonstruktion zu adressieren, wird der anatomischen und biomechanischen Relevanz dieses Frakturelements nicht gerecht. Intraartikuläre Stufen oder eine Dislokation des posterioren Kantenfragments ≥ 2 mm, imprimierte intermediäre Fragmente, eine Frakturbeteiligung der Inzisur oder die Instabilität der Sprunggelenkgabel beeinflussen das Rekonstruktionsergebnis sowie das funktionelle und radiomorphologische Outcome unabhängig von der Fragmentgröße. Eine valide Beurteilung dieser Parameter ist nur mithilfe einer präoperativen CT-Untersuchung mit multiplanarer 2D- und 3D-Rekonstruktion des posterioren Kantenfragments möglich. Hierauf baut die Klassifikation des posterioren Kantenfragments nach Bartoníček et al. auf. Diese bildet die Basis der präoperativen Analyse der Frakturkomponenten und die Richtschnur für die Indikation zum operativen Vorgehen. Das individuelle Frakturmuster erlaubt Hinweise auf die geeignete Zugangswahl bzw. die Kombination geeigneter Zugänge und die Operationstaktik. Über die posterioren Zugänge ist eine bessere Sicht zur anatomischen Reposition des posterioren Kantenfragments unter Berücksichtigung aller vorgenannten Facetten möglich. Dieser Schritt steht im Zentrum und oftmals am Anfang der operativen Rekonstruktionsmaßnahmen. Zudem sind die direkte Reposition und dorsale Fixierung des posterioren Kantenfragments akkurater und stabiler als eine indirekte Reposition und Zugschraubenosteosynthese von anterior. Eine additive temporäre Transfixation der Syndesmose wird oftmals entbehrlich.
Keywords: Ankle joint; Classification; Computed tomography, X‑ray; Posterior approaches; Trimalleolar fractures.