Rationale: New-onset psychosis in an immunosuppressed patient post-kidney transplantation (KT) is a diagnostic challenge. A broad differential diagnosis merits consideration; however, an approach to this differential diagnosis remains to be outlined in the literature. Also, when and how to modify the maintenance immunosuppressive regimen remains a significant area of controversy.
Presenting concerns: A 23-year-old male, known for X-linked Alport syndrome for which he had undergone KT 1 year prior, presented with a 1-week history of disorganized speech, bizarre behavior, religious delusions, and visual hallucinations.
Diagnoses: After ruling out infectious, metabolic, autoimmune, and structural causes, immunosuppressant medications were changed from tacrolimus to cyclosporine. The patient did not improve after this change, and a second opinion consultation with a transplant psychiatrist led to a diagnosis of primary first-episode psychosis, later refined to bipolar disorder type I.
Interventions: The patient was started on risperidone, which led to a significant improvement in his symptoms.
Outcomes: Twelve months after discharge, his mood and behavior had returned to baseline on aripiprazole, bupropion, and citalopram. However, he developed acute allograft rejection, prompting a change from cyclosporine back to tacrolimus, with stability of his mental state and graft function.
Teaching points: This report offers learners an extensive and organized differential diagnosis to the work up of psychosis post kidney transplantation. A complete history, with input from collateral sources, and a systematic approach to the differential diagnosis, are crucial and should not be overshadowed by the risk of immunosuppressant-related neurotoxicity. We underscore the importance of multi-disciplinary management and comprehensive psychosocial assessment and re-assessment to refine the diagnosis. We also report the successful re-introduction of tacrolimus once the diagnosis of a primary psychiatric disorder is confirmed. Finally, we offer a simplified approach that can aid in distinguishing between a primary psychiatric diagnosis versus tacrolimus-associated psychosis.
Contexte: Le diagnostic d’un premier épisode psychotique chez un patient immunosupprimé en raison d’une transplantation rénale (TR) est complexe; un diagnostic différentiel doit alors être envisagé. L’approche à adopter pour établir un diagnostic différentiel reste à définir de façon plus précise dans la littérature. De plus, une controverse subsiste quant au moment et à la manière de procéder pour changer le traitement immunosuppresseur.
Présentation du cas: Nous présentons le cas d’un patient de 23 ans atteint du syndrome d’Alport lié à l’X, lequel avait mené à une TR un an auparavant. Depuis une semaine, le sujet manifestait des comportements inhabituels, avait un discours incohérent, était pris de délires religieux et souffrait d’hallucinations visuelles.
Diagnostic: Après avoir écarté les causes infectieuses, métaboliques, auto-immunes et structurelles, le traitement immunosuppresseur de tacrolimus a été changé pour la cyclosporine. L’état du patient ne s’étant pas amélioré après le changement de médication, un second avis a été demandé. Une consultation avec un psychiatre spécialisé en transplantation a permis de diagnostiquer un premier épisode psychotique et ultérieurement, un trouble bipolaire de type 1.
Interventions: L’administration de risperidone a grandement amélioré les symptômes du patient.
Résultats: La prise d’aripiprazole, de bupropione et de citalopram avait rétabli l’humeur et le comportement du patient douze mois après son congé de l’hôpital. Le développement d’une réaction aigüe de rejet de l’allogreffe a toutefois entraîné le remplacement immédiat de la cyclosporine pour le tacrolimus. L’état mental du patient et la fonction du greffon se sont stabilisés.
Enseignements tirés: La présentation de ce cas offre aux apprenants un diagnostic différentiel complet et organisé pour l’étude de la psychose chez les patients greffés. Une évaluation approfondie de la condition clinique, avec l’apport de sources parallèles, et une approche systématique du diagnostic différentiel sont essentielles et ne devraient jamais être éclipsées par le risque de neurotoxicité associé aux traitements immunosuppresseurs. Nous insistons sur l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire, d’une évaluation psychosociale complète et d’une ré-évaluation pour préciser le diagnostic. Nous rapportons également la réintroduction réussie du tacrolimus une fois le diagnostic du premier épisode psychotique confirmé. Enfin, nous fournissons une approche simplifiée pour aider à distinguer un premier épisode psychotique d’une psychose associée à la prise de tacrolimus.
Keywords: diagnostic approach; educational case report; immunosuppression; kidney transplantation; new-onset psychosis; psychiatric disorders; psychosis; tacrolimus.
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