Anti-angiogenic therapy with bevacizumab, an inhibitor of vascular endothelial growth factor, is commonly used in metastatic colorectal cancer and is rarely associated with gastrointestinal perforation, perforation being more frequent in the primary tumor site or at the anastomotic level. We present the case of a 64-year-old male with stage IV rectal adenocarcinoma who was on palliative chemotherapy with FOLFOX and bevacizumab. After the 4th chemotherapy cycle, our patient started fever and epigastric pain. He was hemodynamically stable, and signs of peritoneal irritation were absent. There were no alterations in the abdominal X-ray, and C-reactive protein was markedly elevated. A CT scan revealed a de novo thickness in the gastric antrum. Upper digestive endoscopy showed an ulcerated 40-mm lesion in the angulus, with a 20-mm orifice communicating with an exsudative cavity revested by the omentum. A conservative approach was decided including fasting, broad-spectrum intravenous antibiotics, and proton-pump inhibitors. Subsequent gastroduodenal series showed no contrast extravasation, allowing the resumption of oral nutrition. Esophagogastroduodenoscopy after 8 weeks showed perforation closure. Biopsies did not show neoplastic cells or Heliobacter pylori infection. Although the success in the conservative management of perforation allowing the maintenance of palliative chemotherapy (without bevacizumab), the patient died after 4 months due to liver failure. The reported case shows an uncommon endoscopic finding due to a rare complication of anti-angiogenic therapy. Additionally, it reminds clinicians that a history of gastroduodenal ulcers should be actively sought before starting anti-angiogenic treatment and that suspicion for perforation should be high in these cases.
A terapêutica anti-angiogénica com bevacizumab, um inibidor do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), é frequentemente utilizada no cancro colo-retal metastático. Associa-se raramente a perfuração gastrointestinal, que é mais frequente no local do tumor primário e na anastomose. Apresentamos o caso de um doente de 64 anos, sexo masculino, com adenocarcinoma do reto estadio IV sob quimioterapia com FOLFOX e bevacizumab. Após o 4° ciclo de quimioterapia, o doente recorreu ao Serviço de Urgência com febre e dor epigástrica; à observação, verificou-se estabilidade hemodinâmica e ausência de sinais de irritação peritoneal. A proteína C-reativa estava marcadamente elevada, não havendo alterações na radiografia simples do abdómen. Realizada TC, que mostrou um espessamento de novo no antro gástrico. A endoscopia digestiva alta realizada mostrou uma lesão ulcerada com 40mm na incisura angular, com um orifício de 20mm comunicando com loca exsudativa revestida pelo omento. Foi decidida abordagem conservadora que incluiu jejum, antibióticos endovenosos de largo espetro e inibidor da bomba de protões. Posteriormente realizado trânsito gastro-duodenal que não mostrou extravasamento do contraste, permitindo a reintrodução de alimentação oral. A endoscopia de controlo após 8 semanas mostrou encerramento completo da perfuração, não tendo as biopsias revelado alterações neoplásicas ou infeção Helicobacter pylori. Apesar do sucesso da terapêutica conservadora, permitindo continuação de quimioterapia sem bevacizumab, o doente faleceu após 4 meses devido a insuficiência hepática. O caso reportado mostra um achado endoscópico raro, devido a complicação rara da terapêutica anti-angiogénica. Além disso, relembra os clínicos da importância de pesquisar ativamente antecedentes de úlceras gastroduodenais antes do início da terapêutica anti-angiogénica e de que o índice de suspeição de perfuração deve ser elevado em doentes sob esta terapêutica.
Keywords: Cancer; Colorectal cancer; Gastric ulcer; Gastrointestinal tract; Stomach.