Purpose of review: Primary focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) is the most common cause of nephrotic syndrome in adults. Glucocorticoids have been evaluated in the treatment of primary FSGS in numerous retrospective studies. Evidence suggesting a role for including calcineurin inhibitors (CNIs) in early therapy remains limited. The aim of this study was to systematically review the literature examining the efficacy of CNIs in the treatment of primary FSGS both as first-line therapy and as an adjunctive agent in steroid-resistant patients, with respect to remission in proteinuria and renal survival.
Sources of information: PubMed and EMBASE were searched from inception to August 2014 for prospective controlled trials, and case-control and cohort studies.
Findings: After systematically applying our inclusion criteria, a total of 152 titles and abstracts were identified. Six randomized controlled trials and 2 cohort studies were reviewed. Three randomized controlled trials compared CNIs with placebo or supportive therapy. The pooled relative "risk" of proteinuria remission associated with cyclosporine was 7.0 (95% confidence interval, 2.9-16.8) compared with placebo/supportive therapy. There was very low heterogeneity among these studies with an I-squared of 0%. Three studies compared CNIs with another immunosuppressive agent. All prospective trials were conducted in patients with primary FSGS deemed steroid-resistant.
Limitations: The relatively small number of included studies and their heterogeneity with respect to treatment protocols, and possible publication bias, limit conclusions drawn from this systematic review.
Implications: The efficacy of CNIs has been evaluated in steroid-resistant primary FSGS patients. There is no evidence supporting their role as first-line therapy. Further studies are needed to determine this role.
Mise en contexte et objectif de la revue: La glomérulosclérose segmentaire et focale (FSGS) primaire est la principale cause du syndrome néphrotique chez les adultes. De nombreuses études rétrospectives ont fait état du rôle des glucocorticoïdes dans le traitement de la FSGS primaire. Toutefois, les preuves suggérant que les inhibiteurs de la calcineurine (les CNI) puissent jouer un rôle en début de traitement demeurent limitées. L’objectif de cette étude était de faire une revue systématique de la littérature discutant de l’efficacité des CNI dans le traitement de la FSGS primaire, en tant que traitement de premier recours ou à titre d’agent thérapeutique auxiliaire, chez les patients résistants aux stéroïdes, relativement à la rémission de la protéinurie et à la survie.
Sources: Les bases de données de PubMed et d’EMBASE ont été consultées afin de constituer une liste des études de cohorte ou de cas-témoin, de même que des essais cliniques prospectifs contrôlés ayant été publiés sur le sujet jusqu’en août 2014.
Constatations: À la suite de l’application systématique des critères d’exclusion, un total de 152 titres et abrégés ont été répertoriés, dont six essais contrôlés randomisés et deux études de cohorte ont fait l’objet d’un examen. Parmi les essais contrôlés randomisés, trois comparaient les CNI à un placebo ou à un traitement de soutien. Le regroupement des valeurs de risque relatif tirées de ces trois études en regard de la rémission de la protéinurie associée à la cyclosporine a permis d’obtenir une valeur moyenne de 7,0 (intervalle de confiance à 95% entre 2,9 et 16,8) à comparer aux valeurs obtenues pour le placebo ou pour le traitement de soutien. Parallèlement, l’hétérogénéité entre ces études s’est avérée très faible (I2 = 0%). Les trois autres études comparaient les CNI à un autre immunosuppresseur. Enfin, tous les essais cliniques prospectifs avaient été conduits chez des patients atteints de FSGS primaire et réputés résistants aux traitements par les stéroïdes.
Limites de l’étude: Les conclusions tirées de cette revue systématique sont limitées par de possibles biais de publication, de même que par le nombre restreint d’études retenues et l’hétérogénéité de celles-ci en regard du protocole de traitement.
Conclusions: L’efficacité des CNI a été évaluée chez les patients atteints de FSGS primaire et réputés résistants aux traitements par les stéroïdes. Il n’existe aucune preuve évidente supportant l’usage des CNI comme traitement de premier recours. Des études supplémentaires sont nécessaires afin de mieux définir le rôle des CNI dans ce contexte.
Keywords: calcineurin inhibitors; focal segmental glomerulosclerosis; renal outcomes.