This study was conducted in the neonatal intensive care unit of Benha University Hospital, Egypt from 1 August 2012 to the 31 January 2013 to identify medical errors and to determine the risk factors and consequences of these errors. Errors were detected by follow-up of neonates and review of reports including nursing followup sheets, resident progression notes and investigation reports. We detected 3819 errors that affected 97% of neonates. Types of errors included 403 medication errors (10.55% of total errors), 652 errors in daily routine procedures (17.07%), 1042 errors in invasive procedures (27.28%), 68 errors in nutrition (1.78%), 63 equipment errors (1.64%), 260 administration errors (6.8%), 656 staffing errors (17.18%), 107 environmental errors (2.8%), 448 infection control errors (11.73%) and 120 nosocomial infection errors (3.14%). Medical errors were high in low birth weight, low gestational age neonates and increased with duration of admission.
الأخطاء الطبية في وحدة الرعاية المركزة لحديثي الولادة في مستشفى بنها الجامعي، مصر.
أحمد نبيه الشاذلي، محمود عبد الله العزوني، دعاء رفاعي سليمان، نيفين توفيق عابد، سامح سمير عطية.
أجريت هذه الدراسة في وحدة الرعاية المركزة للأطفال حديثي الولادة في مستشفى بنها الجامعي، مر، في الفرة من 1 أغسطس/آب 2012 إلى 31 يناير/كانون الثاني 2013 للتعرف عى الأخطاء الطبية وتحديد عوامل الخطر وعواقب هذه الأخطاء. وتم الكشف عن الأخطاء عن طريق متابعة حديثي الولادة واستعراض التقارير، با في ذلك أوراق متابعة طواقم التمريض وملاحظات الأطباء المقيمن حول التقدم المحرز وتقارير التحقيقات. ولقد اكتشفنا 3819 خطاً أثرت عى 97 % من حديثي الولادة. وقد تضمنت أنواع الأخطاء 403 خطأ في الأدوية (10.55 % من إجمالي الأخطاء)، و 652 خطأً في الإجراءات الروتينية اليومية (17.07 %)، و 1042 خطأً في الإجراءات التي تتطلب اخراق الجلد (27.28 %)، و 68 خطأً في التغذية (1.78 %(، و 63 خطأً في المعدات) 1.64 %(، و 260 خطأً إدارياً (6.8%(، و 656 خطأً يتعلق بالعاملن (17.18 %)، و 107 خطأً من الأخطاء البيئية (2.8 %)، و 448 خطأً في مكافحة العدوى (11.73 %)، و 120 خطأ في مكافحة العدوى التي تُكتَسب بالمستشفيات (3.14 %). كا وجد أن الأخطاء الطبية كانت عالية لدى حديثي الولادة المنخفي الوزن عند الولادة، والمبتسرين، وتزداد مع مدة البقاء في المستشفى.
Erreurs médicales dans l’unité néonatale de soins intensifs du centre hospitalier universitaire de Banha, Égypte.
La présente étude a été conduite dans l’unité néonatale de soins intensifs du centre hospitalier universitaire de Banha, en Égypte, du 1er août 2012 au 31 janvier 2013, dans le but d’identifier les erreurs médicales et de déterminer les facteurs de risque et les conséquences associés. Des erreurs ont été détectées dans le suivi des nouveau-nés et l’analyse de rapports incluant des fiches de suivi des soins infirmiers, des notes sur la progression des internes, et des rapports d’enquête. Nous avons détecté 3 819 erreurs ayant affecté 97 % des nouveau-nés. Les types d’erreurs incluaient 403 erreurs de médication (10,55 % du nombre total d’erreurs), 652 erreurs dans les actes de routine journaliers (17,07 %), 1 042 erreurs dans les procédures invasives (27,28 %), 68 erreurs de nutrition (1,78 %), 63 erreurs d’équipement (1,64 %), 260 erreurs administratives (6,8 %), 656 erreurs au niveau du personnel (17,18 %), 107 erreurs en matière de pratiques environnementales (2,8 %), 448 erreurs liées à la lutte contre les infections (11,73 %) et 120 erreurs entraînant des infections nosocomiales (3,14 %). Les erreurs médicales étaient nombreuses dans les cas de nouveau-nés souffrant d’une insuffisance pondérale à la naissance ou étant nés prématurément, et elles augmentaient en fonction de la durée de l’hospitalisation.