Background: Since the advent of health user fees in low- and middle-income countries in the 1980s, the discourse of global health actors (GHAs) has changed to the disadvantage of this type of healthcare financing mechanism. The aim of the study was to identify and analyze the stance of GHAs in the debate on user fees.
Methods: We conducted documentary research using public documents published by and officially attributed to GHAs from 2005 to 2011. We categorized GHAs into four groups: intergovernmental organizations, international non-governmental organizations, government agencies, and working groups and networks. We then classified the GHAs according to their stance relative to the abolition of user fees, and conducted a thematic analysis of their discourse to understand the arguments used by each GHA to justify its stance.
Results: We identified 56 GHAs, for which we analyzed 140 documents. Among them, 55% were in favor of the abolition of user fees or in favor of free care at the point of delivery. None of the GHAs stated that they were in favor of user fees; however, 30% did not take a stand. Only the World Bank declares that it is both in favor of user fees and in favor of free care at point of service. GHAs generally circumscribe their stance to specific populations (pregnant women, children under 5 years, etc.) or to specific health services (primary, basic, essential). Three types of arguments are used by GHAs to justify their stance: economic, moral and ethical, and pragmatic.
Conclusions: The principle of "user pays" seems to have fizzled. Production and dissemination of evidence, as well as certain advocacy networks, may have contributed to this change in discourse. However, GHAs should go a step further and translate their words into action, so that free healthcare at the point of delivery becomes a reality in low- and middle-income countries. They should provide technical and financial support to those countries that have chosen to implement user fee exemption policies, sometimes influenced by a GHA.
Contexte: Depuis l′avènement des paiements directs des soins dans les années 1980 dans les pays à faible et moyen revenu, le discours des acteurs de la santé mondiale a évolué en défaveur de ce mode de financement de la santé. L’objectif de l’étude est de déterminer et d’analyser la position des acteurs de la santé mondiale dans le débat sur les paiements directs.
Méthodes: Nous avons mené une recherche documentaire à partir de l’analyse des documents publiés et officiellement attribués aux acteurs de la santé mondiale entre 2005 et 2011. Nous avons catégorisé les acteurs en quatre groupes : les organisations intergouvernementales, les organisations internationales non gouvernementales, les agences gouvernementales de coopération, et les réseaux et groupes de travail transnationaux. Nous avons ensuite classé chaque acteur selon sa position par rapport à l’abolition des paiements directs. Nous avons enfin mené une analyse thématique des discours pour comprendre les arguments utilisés par chaque acteur pour défendre sa position.
Résultats: Nous avons répertorié 56 acteurs de la santé mondiale pour lesquels nous avons retenu 140 documents. Parmi eux, 55% sont en faveur de l’abolition des paiements directs des soins ou de la gratuité des soins au point de service. Si aucun acteur ne se prononce plus en faveur des paiements directs, 30% ne prennent pas position. Seule la Banque Mondiale s'exprime à la fois en faveur des paiements directs et en faveur de la gratuité des soins au point de service. Les acteurs circonscrivent généralement leur position positive à certaines populations (femmes enceintes, enfants de moins de 5 ans, etc.) ou à certains soins (soins primaires, de base, essentiels). Trois types d’arguments sont utilisés par les acteurs pour défendre leur position : économique, moral/éthique et pragmatique.
Conclusion: Le principe de l’utilisateur-payeur semble avoir fait long feu. Les données scientifiques et certains réseaux d’acteurs ont sans doute contribué à ce changement de discours. Pour autant, les acteurs de la santé mondiale qui ont maintenant trouvé un consensus ne doivent plus se contenter de prendre position. Ils doivent transformer leurs paroles en actes et soutenir tant techniquement que financièrement les pays qui ont choisi de mettre en place des mesures d’exemption, parfois sous leur influence.