The pre-analytical phase is the principal source of errors in laboratory medicine and continues to pose a challenge to laboratory professionals. We present the case of a 73-yearold female patient with a very low hemoglobin level (69 g/L) and positive indirect antiglobulin test result that indicates the key role of phlebotomy as an important error-prone process in which mistakes can have serious consequences for the patient's diagnosis and treatment. We conclude that there is still an urgent and continuous need to provide educational activities for healthcare professionals involved in blood collection, improve blood collection guideline adherence, and eliminate the errors which can affect diagnosis and treatment, thus jeopardising patient safety.
Pre-analitička faza je glavni izvor grešaka u laboratorijskoj medicini i nastavlja da predstavlja izazov za profesionalce u laboratoriji. Predstavljamo slučaj 73-godišnje pacijentkinje sa veoma niskim nivoom hemoglobina (69 g/L) i pozitivnim rezultatom indirektnog antiglobulinskog testa koji ukazuje na ključnu ulogu flebotomije kao važnog procesa sklonog greškama u kojem greške mogu imati ozbiljne posledice po dijagnozu i lečenje pacijenta. Zaključujemo da i dalje postoji hitna i stalna potreba da se obezbede edukativne aktivnosti za zdravstvene radnike koji se bave prikupljanjem krvi, da se poboljša poštovanje smernica za prikupljanje krvi i eliminišu greške koje mogu da utiču na dijagnozu i lečenje i na taj način ugroze bezbednost pacijenata.
Keywords: diagnostic error; hemoglobin; indirect antiglobulin test; phlebotomy; pre-analytical phase.
2023 Marta Krygowska-Okrój, Katarzyna Kurpierz, Agnieszka Ćwiklińska, published by CEON/CEES.