Objective: Durable and resilient soft tissue reconstruction of vast defects of the extremities or the torso.
Indications: Reconstruction of disproportionately large defects, particularly in cases of simultaneous bone and joint reconstruction.
Contraindications: History of surgery or irradiation of upper back and axilla, impossibility of surgery under lateral positioning; relative contraindications in wheelchair users, hemiplegics, or amputees.
Surgical technique: General anesthesia and lateral positioning. First, the parascapular flap is harvested, with the initial skin incision made medially in order to identify the medial triangular space and the circumflex scapular artery. Flap raising then proceeds from caudal to cranial. Second, the latissimus dorsi is harvested, with the lateral border being dissected free first, before the thoracodorsal vessels are visualized on its undersurface. Flap raising then proceeds from caudal to cranial. Third, the parascapular flap is advanced through the medial triangular space. If the circumflex scapular and thoracodorsal vessels originate separately from the subscapular axis, an in-flap anastomosis is warranted. Subsequent microvascular anastomoses should be performed outside the zone of injury, typically in an end-to-end fashion of the vein and end-to-side fashion of the artery.
Postoperative management: Postoperative anticoagulation with low-molecular-weight heparin under anti-Xa monitoring (semitherapeutic in normal-risk and therapeutic in high-risk cases). Hourly clinical assessment of flap perfusion for 5 consecutive days, followed by stepwise relaxation of immobilization and commencement of dangling procedures in cases of lower extremity reconstruction.
Results: Between 2013 and 2018, 74 conjoined latissimus dorsi and parascapular flaps were transplanted to cover vast defects of the lower (n = 66) and upper extremity (n = 8). The mean defect size was 723 ± 482 cm2 and the mean flap size was 635 ± 203 cm2. Eight flaps required in-flap anastomoses for separate vascular origins. There was no case of total flap loss.
Zusammenfassung: OPERATIONSZIEL: Stabile und belastbare Weichteilrekonstruktion großflächiger Defekte der Extremitäten oder des Rumpfes.
Indikationen: Rekonstruktion überdurchschnittlich großer Defekte, insbesondere bei Notwendigkeit simultaner Knocheneingriffe/Osteosynthesen.
Kontraindikationen: Voroperation oder Bestrahlung von Rücken/Axilla, Unmöglichkeit der Operation in Seitenlage; relative Kontraindikation bei Rollstuhlfahrern, Hemiplegikern, oder Amputierten.
Operationstechnik: Operation in Allgemeinnarkose und Seitlagerung. Im ersten Schritt wird die Paraskapular-Lappenplastik präpariert, wobei wir die initiale Inzision medial vornehmen, um die mediale Achsellücke und A. circumflexa scapulae zu identifizieren, bevor die Lappenplastik von kaudal nach kranial gehoben wird. Im zweiten Schritt wird die Latissimus dorsi-Lappenplastik präpariert, wobei wir zunächst den Vorderrand des Muskels darstellen, um im Anschluss die thorakodorsale Gefäßachse auf der Unterseite aufzusuchen, bevor wir die Lappenplastik von kaudal nach kranial heben. Abschließend wird der Paraskapularlappen durch die mediale Achsellücke gezogen. Im Idealfall entspringen beide Stielgefäße der A. subscapularis, andernfalls muss eine „In-flap-Anastomose“ durchgeführt werden. Der mikrochirurgische Gefäßanschluss sollte wenn möglich außerhalb der Traumazone erfolgen, venös in End-zu-End- und arteriell in End-zu-Seit-Technik.
Weiterbehandlung: Postoperative Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin unter Anti-Xa-Kontrollen (semitherapeutisch bei normalem, therapeutisch bei hohem Risiko). Stündliche klinische Perfusionskontrollen für 5 Tage, erst dann Lockerung der strikten Bettruhe und Beginn des „Lappentrainings“ im Falle der Rekonstruktion unterer Extremitäten.
Ergebnisse: Zwischen 2013 und 2018 wurden 74 kombinierte Musculus-latissimus-dorsi-Paraskapular-Lappenplastiken zur Rekonstruktion ausgedehnter Defekte der unteren (n = 66) und oberen Extremität (n = 8) transplantiert. Die mittlere Defektgröße betrug 723 ± 482 cm2, die mittlere kombinierte Lappengröße 635 ± 203 cm2. Acht Lappenplastiken zeigten keinen gemeinsamen Gefäßstiel. Es ereignete sich kein einziger vollständiger Lappenverlust.
Keywords: Conjoined flap; Defect reconstruction; Latissimus dorsi; Parascapular; Reconstructive surgery.
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