Background: Lesions of the extracranial carotid artery are the cause of 10-15 % of all cases of cerebral ischemia. The aims of the updated S3 guidelines are evidence-based and consensus-based recommendations for action on comprehensive care of patients with extracranial carotid stenosis in Germany and Austria.
Methods: A systematic literature search (1990-2019) and methodical assessment of existing guidelines and systematic reviews were carried out. Consensus answers to 37 key questions with evidence-based recommendations.
Results: The prevalence of extracranial carotid stenosis is approximately 4% and increases after the age of 65 years. The most important examination method is duplex sonography. Randomized controlled studies (RCT) have shown that carotid endarterectomy (CEA) of an asymptomatic 60-99% carotid artery stenosis reduces the absolute risk of stroke (absolute risk reduction, ARR) within 5 years in comparison to drug treatment alone by 4.1%. Due to an improved pharmaceutical prevention of arteriosclerosis, the S3 guidelines recommend a prophylactic CEA of a 60-99% stenosis only for patients without an increased surgical risk. Additionally, one or more clinical or imaging results should be present, which indicate an increased risk of carotid-related stroke in the follow-up. For medium-grade (50-69 %) and high-grade (70-99 %) symptomatic stenoses the ARRs after 5 years are 4.6% and 15.6%, respectively. Systematic reviews of RCTs have shown that CEA is associated with a ca. 50% lower periprocedural risk of stroke compared to carotid artery stenting (CAS). There are no differences in the long-term course. The CEA is recommended for high-grade asymptomatic, medium-grade and high-grade symptomatic carotid stenosis as a standard procedure, alternatively CAS can be considered. For both procedures the periprocedural stroke rate/mortality during hospitalization should be a maximum of 2% (asymptomatic stenosis) or 4% (symptomatic stenosis).
Conclusion: Both CEA and CAS necessitate a critical evaluation of the indications and strict quality criteria. Future studies should evaluate even better selection criteria for an individual, optimal, conservative, operative or endovascular treatment.
Zusammenfassung: HINTERGRUND: Insgesamt 10–15 % aller zerebralen Ischämien werden durch Läsionen der extrakraniellen Arteria carotis verursacht. Ziel der aktualisierten S3-Leitlinie sind evidenz- und konsensbasierte Handlungsempfehlungen zur flächendeckenden Versorgung von Patienten mit extrakraniellen Karotisstenosen in Deutschland und Österreich.
Methoden: Systematische Literaturrecherche (1990–2019) und methodische Bewertung bestehender Leitlinien und systematischer Reviews. Konsentierte Beantwortung von 37 Schlüsselfragen mit evidenzbasierten Empfehlungen.
Ergebnisse: Die Prävalenz extrakranieller Karotisstenosen liegt bei ca. 4 % und steigt ab dem 65. Lebensjahr an. Die wichtigste Untersuchungsmethode ist die Duplexsonographie. Randomisierte Studien (RCT) haben gezeigt, dass die Karotisthrombendarteriektomie (CEA) von 60–99%igen asymptomatischen Karotisstenosen das absolute Schlaganfallrisiko (ARR) innerhalb von 5 Jahren im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie um 4,1 % reduziert. Aufgrund einer verbesserten medikamentösen Arterioskleroseprävention empfiehlt die S3-Leitlinie eine prophylaktische CEA einer 60–99%igen Stenose nur für Patienten mit nicht erhöhtem Operationsrisiko. Außerdem sollen ein oder mehrere klinische oder bildgebende Befunde vorliegen, die mit einem erhöhten Risiko eines karotisbedingten Schlaganfalls im Follow-up assoziiert sind. Bei mittelgradigen (50–69 %) und hochgradigen (70–99 %) symptomatischen Stenosen beträgt die ARR nach 5 Jahre 4,6 und 15,6 %. Systematische Reviews von RCTs zeigen, dass die CEA im Vergleich zum Karotisstenting (CAS) mit einem um ca. 50 % geringeren periprozeduralen Schlaganfallrisiko assoziiert ist. Im Langzeitverlauf bestehen keine Unterschiede. Die CEA wird für hochgradige asymptomatische und mittel- und hochgradige symptomatische Karotisstenosen als Standardverfahren empfohlen, CAS kann alternativ erwogen werden. Für beide Verfahren gilt, dass die periprozedurale Schlaganfallrate/Letalität während des Krankenhausaufenthalts bei maximal 2 % (asymptomatische Stenosen) bzw. 4 % (symptomatische Stenosen) liegen soll.
Schlussfolgerungen: Karotisthrombendarteriektomie und Karotisstenting erfordern eine kritische Indikationsstellung und strenge Qualitätskriterien. Künftige Studien sollten noch bessere Selektionskriterien für eine individuell optimale konservative, operative oder endovaskuläre Therapie evaluieren.
Keywords: Carotid artery stenting; Carotid endarterectomy; Evidence; Guideline; Stroke.
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