Besides excellent guidelines and newly developed highly effective drugs, evidence-based strategic use of these new drugs has especially contributed to enormous advances in rheumatoid arthritis treatment, apparent especially since 2000. Currently, the treat-to-target (T2T) strategy has proven to be the most successful in several studies and systematic reviews. The target is to achieve remission, which should be reached and sustained for an optimal outcome (i.e. stable over a long time period). If the initial disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) treatment fails, the best strategy for continuing treatment is controversial, with swap or switch being open to debate (change within a class of drugs or change in the mechanism of action). Recent studies seem to indicate that switching to another mechanism of action is the most successful approach. A hotly discussed topic is the question whether DMARD treatment can or should be tapered when sustained remission has been achieved? Many patients wish for a reduction of drugs in cases of stable remission; however, the stable disease control might become destabilized by tapering. The main priority is the reduction or tapering of glucocorticoid treatment. When the decision for reduction of DMARD treatment is made together with the patient, a complete cessation bears a high risk of a flare, therefore, a careful step by step reduction of DMARD treatment should be preferred. In the case of a running combination, the question whether the conventional DMARD (mostly methotrexate), the biological (b)DMARD or targeted synthetic (ts)DMARD should be reduced first, must be decided on an individual basis. Most patients prefer to first reduce methotrexate and transfer to a monotherapy.
Neben guten Leitlinien und neu entwickelten hochwirksamen Medikamenten trägt die evidenzbasierte strategische Nutzung dieser Medikamente zu den enormen in den letzten 20 Jahren feststellbaren Fortschritten bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) bei. Gegenwärtig gilt das Vorgehen nach dem Treat-to-target(T2T)-Prinzip als bestmögliche Strategie. Das Ziel ist dabei das Erreichen einer Remission, diese sollte für ein optimales Outcome nach neuer Erkenntnis anhaltend (d. h. stabil über einen längeren Zeitraum) erreicht werden. Strittig ist bei Versagen der b(„biological“)DMARD(„disease-modifying antirheumatic drug“)-Starttherapie der strategische Umgang mit dem Therapiewechsel, zur Debatte stehen Swap oder Switch (Wechsel innerhalb der Wirkstoffklasse bzw. Wechsel des Wirkprinzips). Neuere Daten sprechen zunehmend dafür, dass ein Wechsel des Wirkprinzips dann der erfolgreichere Weg ist. Ein viel diskutiertes Thema ist die Frage, ob im Status der stabil anhaltenden Remission die DMARD-Therapie reduziert werden kann bzw. sollte. Einerseits besteht dabei die Gefahr, die gute Einstellung zu verlieren, andererseits ist die Reduzierung ein Wunsch vieler Patienten. Der Abbau bzw. das Ausschleichen der Kortikoidtherapie steht dabei an erster Stelle. Wenn man sich (gemeinsam mit dem Patienten) danach für die Reduzierung der DMARD-Therapie entscheidet, so birgt ein komplettes Absetzen ein sehr hohes Risiko eines baldigen Flare, der vorsichtigen schrittweisen Reduzierung ist deshalb der Vorzug zu geben. Ob bei laufender Kombi zuerst das konventionelle DMARD (meist Methotrexat [Mtx]) oder das bDMARD bzw. ts(„targeted synthetic“)DMARD reduziert werden soll, muss dabei individuell entschieden werden – die Mehrheit der Patienten wünscht vorrangig den Mtx-Abbau und Übergang zur Monotherapie.
Keywords: Sustained remission; Swap; Switch; Treat-to-target; Treatment tapering.
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