The concept of total neoadjuvant therapy (TNT) means a paradigm shift in the treatment of patients with rectal cancer. In cases in which the TNT induced a complete clinical response (cCR), an organ preserving watch and wait therapy concept can now be provided more often; however, this increases the demand for imaging for the determination of cCR and in the subsequent follow-up. In this article, the performance of radiology in these scenarios will be evaluated and discussed. Magnetic resonance imaging (MRI) is the current standard for local assessment of the rectum with a high sensitivity for diagnosis and staging of rectal cancer, residual tumor and tumor recurrence. However, the certain exclusion of residual malignant tissue is still difficult, in particular the differentiation of residual scar tissue from vital residual tumor is only possible with low specificity and a moderate negative predictive value (NPV). The currently discussed criteria for the assessment of imaging have not yet been validated in large cohorts and are frequently subjective. An improvement of the diagnostic accuracy for identification of cCR in patients after TNT and for monitoring patients in watch and wait treatment concepts can certainly be achieved by the integration of MRI, endoscopy and endosonography as well as clinical parameters. This should enable for identification of patients with an incomplete response or local recurrence, in time for extended treatment to be initiated without relevant impact on the patient outcome.
Das Konzept der totalen neoadjuvanten Therapie (TNT) bedeutet einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinom. In Fällen, in denen die TNT eine komplette klinische Remission („complete clinical response“, cCR) induziert, können nun vermehrt organerhaltende Watch-and-wait-Therapiekonzepte angeboten werden. Damit steigt allerdings der Anspruch an die begleitende Bildgebung zum einen in der Festlegung einer cCR, zum anderen im konsekutiven Follow-up. Wie sicher in diesen Szenarien die Radiologie die an sie gestellten Fragen beantworten kann, wollen wir in diesem Artikel darlegen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist etablierter Standard für die lokale Beurteilung des Rektums mit hoher Sensitivität in der Diagnostik von Rektumkarzinomen, Residualtumoren sowie Rezidiven. Der sichere Ausschluss residuellen malignen Gewebes gestaltet sich jedoch schwierig, insbesondere ist die Differenzierung narbiger, avitaler Residuen von relevantem Resttumor mit nur niedriger Spezifität und mäßigem negativ prädiktivem Wert (NPV) möglich. Bisher für die Bildbeurteilung diskutierte Kriterien sind noch nicht breit objektiviert oder in großen Kohorten validiert worden. Eine Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit zur Identifikation von Patienten mit cCR nach TNT und dem Monitoring im Rahmen von Watch-and-wait-Therapiekonzepten kann sicherlich durch eine integrierte Beurteilung von MRT-Bildgebung, Endoskopie und Endosonographie sowie klinischen Parametern erreicht werden. Fälle einer inkompletten Response oder eines Lokalrezidivs wird man auf diese Weise rechtzeitig sicher detektieren und eine weitergehende Therapie einleiten können, ohne dass sich dies relevant im Outcome der Patienten niederschlägt.
Keywords: Magnetic resonance imaging; Predictive value; Rectal cancer; Residual tumor; Total neoadjuvant therapy.
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