Introduction: Toscana virus (TOSV) is an emerging sandfly-borne virus within the Phlebovirus genus. Although most infections caused by this virus present as asymptomatic or with minimal symptomatology, TOSV may emerge as a febrile disease or sporadic cases of neurological disease such as meningitis or meningoencephalitis. This pathogen is distributed throughout the Mediterranean basin, along with the spatial distribution of its recognized sandfly vector, Phlebotomus perniciosus. Portugal, after Italy, was the second country considered endemic for this virus, with the first case of acquired infection published in 1985. Although little is known about the circulation of this virus in Portugal, the laboratory diagnosis of TOSV is available at the Centre for Vectors and Infectious Diseases Research of the National Institute of Health Dr. Ricardo Jorge (CEVDI/INSA), since 2007. The aim of this study is to report the results of the diagnosis of TOSV at the CEVDI/INSA, between 2009 and 2018.
Material and methods: The diagnosis of TOSV in the CEVDI/INSA is included in the arboviruses and vector-borne neurotropic viruses panels or can be performed, when specified, for TOSV only. Direct detection is made in cerebrospinal fluid samples and is available for TOSV by specific real-time reverse transcription polymerase chain reaction followed by conventional real-time reverse transcription polymerase chain reaction for sequencing purposes, if positive. For indirect diagnosis, performed in serum samples, an in-house immunofluorescence assay for the detection of IgM and IgG antibodies against TOSV is used. A commercial immunofluorescence assay consisting in a mosaic of four phleboviruses is also available, in which, in addition to TOSV, antibody detection for sandfly fever Naples virus, sandfly fever Sicilian virus and sandfly fever Cyprus virus can be done. All diagnostic tests requested by clinicians to the CEVDI/INSA for arboviruses, neurotropic viruses and/or TOSV between January 2009 and December 2018, were included in this study.
Results: During the study period, the CEVDI/INSA received samples from 608 patients with diagnostic requests for TOSV. Five acute TOSV infections and one acute sandfly fever Sicilian virus infection were confirmed in serum samples. Three other patients had serological evidence of previous contact with the virus. Two of the six patients with acute infection developed febrile syndrome, and the other four presented with neurological disease: meningitis (n = 2), meningoencephalitis (n = 1) and severe depression of consciousness (n = 1). These infections were most likely acquired in the districts of Faro (3), Lisbon (2) and Setúbal (1).
Discussion: In Portugal, the number of laboratory diagnostic requests for TOSV is low when compared to the numbers of requests for other less prevalent vector-borne viruses. The Faro district presented the highest number of TOSV-specific diagnostic requests which seems to indicate a higher level of recognition by clinicians in that region. Febrile syndrome and neurological disease were the clinical manifestations that were present in acute cases. In this study, in addition to the Faro district, recent infections were also detected in the districts of Lisbon and Setúbal. It is probable that TOSV may be distributed throughout the mainland territory since its main vector is present from north to south. In 2017, the sandfly fever Sicilian virus was associated for the first time with human disease in our country, thus alerting to the circulation of this phlebovirus.
Conclusion: Even though the number of identified cases in Portugal is low, TOSV circulates and causes disease in our country. The diagnosis of this and other phleboviruses should not be neglected in the differential diagnosis of febrile syndrome and viral meningitis and meningoencephalitis, especially during the warmer months, when the vector's activity is higher.
Introdução: O vírus Toscana (TOSV) é um vírus emergente, transmitido por flebótomos, que pertence ao género Phlebovirus. Apesar de a maioria das infeções causadas por este vírus serem assintomáticas ou apresentarem uma sintomatologia ligeira, o TOSV pode causar síndrome febril ou casos esporádicos de doença neurológica tal como meningite ou meningoencefalite. Este agente patogénico encontra-se distribuído por toda a bacia do Mediterrâneo, de acordo com as áreas de distribuição do seu vetor reconhecido, Phlebotomus perniciosus. Depois de Itália, Portugal foi o segundo país considerado endémico para este vírus após a publicação, em 1985, do primeiro caso de infeção adquirida no nosso território. Apesar do pouco conhecimento acerca da circulação deste vírus, no nosso país, o diagnóstico laboratorial de TOSV está disponível em Portugal, desde 2007, no Centro de Estudos de Vetores e Doenças Infeciosas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (CEVDI/INSA). O objetivo deste trabalho é dar a conhecer os resultados do diagnóstico de TOSV em Portugal, de 2009 a 2018, no CEVDI/INSA. Material e Métodos: O diagnóstico de TOSV no CEVDI/INSA está inserido nos painéis ‘arbovírus’ e ‘vírus neurotrópicos transmitidos por vetores’ ou pode ser realizado, quando especificado, só para TOSV. O diagnóstico direto é realizado em amostras de líquido cefalorraquidiano e encontra-se disponível no CEVDI/INSA por RT-PCR em tempo real, específico para TOSV, seguido de RT-PCR convencional, no caso de a amostra ser positiva na primeira técnica, para confirmação por sequenciação. Para o diagnóstico indireto, realizado em amostras de soro, é utilizado uma técnica de imunofluorescência in-house, para a deteção de anticorpos IgM e IgG anti-TOSV. Também está disponível uma imunofluorescência comercial, com um mosaico de quatro flebovírus, onde para além do TOSV, são testados anticorpos contra três vírus da febre por flebótomos, nomeadamente Nápoles, Sicília e Chipre. Neste trabalho foram considerados os pedidos de diagnóstico ao CEVDI/INSA para arbovírus, vírus neurotrópicos e/ou TOSV, de janeiro de 2009 a dezembro de 2018. Resultados: No período em estudo, foram enviadas ao CEVDI/INSA, amostras de 608 indivíduos com pedido de diagnóstico de TOSV. Foram confirmadas cinco infeções agudas por TOSV e uma infeção aguda por vírus Sicília em amostras de soro. Três outros doentes apresentaram prova serológica de contacto prévio com o TOSV. Dois dos doentes com infeção aguda apresentaram síndrome febril, mas quatro evidenciaram quadros neurológicos: meningite (n = 2), meningoencefalite (n = 1) e alterações graves do estado de consciência (n = 1). Estas infeções foram, muito provavelmente, adquiridas nos distritos de Faro (3), Lisboa (2) e Setúbal (1). Discussão: Em Portugal, o número de pedidos de diagnóstico laboratorial para TOSV é baixo quando comparado com o número de pedidos para outros vírus transmitidos por vetores. O distrito de Faro foi o que apresentou o número mais alto de pedidos de diagnóstico específicos para TOSV, o que parece demonstrar que existe um maior reconhecimento pelos clínicos daquela região. Síndrome febril e doença neurológica foram as manifestações clínicas nos casos agudos. Neste estudo, além do distrito de Faro, foram também detetadas infeções recentes nos distritos de Lisboa e Setúbal. É provável que o TOSV se encontre distribuído por todo o território continental, uma vez que o seu principal vetor está presente de norte a sul. Em 2017, o vírus Sicília foi associado, pela primeira vez, a doença humana no nosso país, alertando para a circulação deste flebovírus. Conclusão: Apesar do número de casos identificados em Portugal ser baixo, o TOSV circula e causa doença no nosso país. Este e outros flebovírus não deveriam ser negligenciados no diagnóstico diferencial de síndrome febril e de meningites e meningoencefalites virais, em especial nos meses mais quentes, quando é maior a atividade dos seus vetores.
Keywords: Phlebovirus; Portugal.