Introduction: Sinistroposition of the gallbladder, or true left-sided gallbladder (LSG) without situs viscerum inversus, is a rare congenital anatomical variant where the gallbladder is located to the left of round/falciform ligament. It can be associated with anomalies of the biliary tree, portal system and hepatic vascularization. The surgical management of a LSG could be challenging even for an experienced operator, being usually an incidental intraoperative finding.
Case report: A 72 years old woman was admitted to our emergency department because of acute cholecystitis. There were no pre-operative indications of sinistroposition of the gallbladder and its aberrant position was discovered during the explorative laparoscopy; because of the unusual anatomy and chronic flogosis, the laparoscopic approach was converted to open surgery. The patient underwent a successful intervention and was discharged after 4 days without complications. Her family history revealed a daughter with biliary atresia.
Discussion: LSG could remain undetected at preoperative imaging, but today, with advances in diagnostic imaging, the report of this condition has increased. Several hypothesis suggest the presence of an underlying embriologic mechanism for LSG and its associated anomalies, but its etiology is still unknown. The association with the daughter's biliary atresia makes reasonable a possible genetic correlation with this condition.
Conclusions: In case of LSG, laparoscopic cholecystectomy could be feasible and safe, but with an increased risk of injury to the major biliary structures, mostly in case of severe and chronic inflammation of the gallbladder. Surgeons have to know this variant because of its associated hepatic anomalies.
Key words: Cholecystectomy, Emergency Surgery, Left-Sided-Gallbladder.
La collocazione a sinistra della colecisti consiste nella localizzazione del viscere sul terzo segmento epatico, a sinistra rispetto al legamento rotondo/falciforme del fegato e in assenza di situs viscerum inversus. Questa è una condizione congenita molto rara (la prevalenza riportata in letteratura è compresa tra lo 0,04 e l’1,1%) e può essere associata ad anomalie dell’albero biliare, del sistema portale e della vascolarizzazione epatica. Il management chirurgico non è semplice, anche per operatori esperti, perché spesso la diagnosi avviene intraoperatoriamente. In questo articolo si riporta il caso di una paziente di 72 anni con la colecisti situata a sinistra che è stata sottoposta ad intervento di colecistectomia in regime di urgenza per un quadro di colecistite acuta. L’unico fatto degno di nota nell’anamnesi familiare della paziente era rappresentato da una figlia deceduta a pochi mesi di vita per atresia biliare. L’ecografia dell’addome eseguita in urgenza aveva rilevato distensione della colecisti, con pareti ispessite e presenza di calcolo a livello infundibolare, senza tuttavia evidenziarne anomalie di posizione né ulteriori varianti anatomiche associate. L’intervento è stato iniziato con tecnica laparoscopica, ma l’estesa sindrome aderenziale, nonchè la posizione anomala della colecisti, non rendevano possibile una corretta esposizione del triangolo di Calot, per cui l’intervento è stato convertito con approccio laparotomico mediante incisione sottocostale destra. Questo ha reso possibile un corretto riconoscimento delle strutture dell’ilo epatico, evidenziando il posizionamento a sinistra della colecisti con confluenza del dotto cistico sul lato destro del dotto epatico principale e quindi permettendo una più sicura legatura dell’arteria cistica e del dotto cistico. La paziente è stata dimessa dopo quattro giorni, senza complicanze. La Risonanza Magnetica eseguita due settimane dopo la dimissione ha confermato gli esiti della colecistectomia con il letto della colecisti situato a sinistra rispetto al legamento rotondo/falciforme e non ha evidenziato ulteriori anomalie anatomiche epatiche associate. Questa anomalia nella collocazione della colecisti spesso non viene evidenziata alla diagnostica preoperatoria, anche se il suo riscontro risulta in aumento a causa degli avanzamenti tecnici dell’imaging diagnostico. Sono state formulate alcune ipotesi eziopatogenetiche che potrebbero essere alla base di questa condizione e delle altre anomalie anatomiche ad essa associate. Un aspetto peculiare del caso descritto consiste nel dato anamnestico della figlia deceduta a pochi mesi di vita per atresia biliare, un’altra anomalia molto rara del sistema biliare la cui origine è ancora oggetto di studio. Benchè queste due condizioni siano molto rare e quindi difficili da studiare, la loro possibile associazione potrebbe aprire nuovi scenari eziopatogenetici per entrambe. In conclusione, in caso di colecisti collocata a sinistra, la colecistectomia laparoscopica potrebbe essere una procedura sicura e fattibile, anche se in presenza di un aumentato rischio di complicanze, a causa delle possibili anomalie epatiche associate. La conversione laparotomica va sempre considerata nei casi in cui l’anatomia non sia ben riconoscibile, specialmente in casi di flogosi intensa.