Background: Life expectancy in patients with end-stage kidney disease treated with hemodialysis (HD) is limited, and as such, the presence of an advanced care directive (ACD) may improve the quality of death as experienced for patients and families. Strategies to discuss and implement ACDs are limited with little being known about the status of Do Not Resuscitate (DNR) orders in the Canadian HD population.
Objectives: Using data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), we set out to (1) examine the variability in DNR orders across Canada and its largest province, Ontario and (2) identify clinical and functional status measures associated with a DNR order.
Design: We conducted a retrospective cohort study using data from the DOPPS Canada Phase 4 to 6 from 2009 to 2017.
Setting: DOPPS facilities in Canada.
Patients: All adults (>18 years) who initiated chronic HD with a documented ACD were included.
Measurements: ACD and DNR orders.
Methods: Descriptive statistics were compared for baseline characteristics (demographics, comorbidities, medications, facility characteristics, and patient functional status) and DNR status. The crude proportion of patients per facility with a DNR order was calculated across Canada and Ontario. Functional status was determined by activities of daily living and components of the Kidney Disease Quality of Life (KDQOL)-validated questionnaire. We used generalized estimating equations (GEEs) to create sequential multivariable models (demographics, comorbidities, and functional status) of variables associated with DNR status.
Results: A total of 1556 (96% of total) patients treated with HD had a documented ACD and were included. A total of 10% of patients had a DNR order. The crude variation of DNR status differed considerably across facilities within Canada, between Ontario and non-Ontario, and within Ontario (interprovince variation = 6.3%-17.1%, Ontario vs non-Ontario = 8.2% vs 11.7%, intraprovincial variation [Ontario] = 1%-26%). Patients with a DNR order were more commonly older, white, with cardiac comorbidities, with less or shorter predialysis care compared with those without a DNR order. Patients with a DNR order reported lower energy, more difficulty with transfers, meal preparation, household tasks, and financial management. In a multivariate model, age, cardiac disease, stroke, dialysis duration, and intradialytic weight gain were associated with DNR status.
Limitations: Relatively small number of events or measures in certain categories.
Conclusions: A large inter- and intraprovincial (Ontario) variation was observed regarding DNR orders across Canada highlighting areas for potential quality improvement. While functional status did not appear to have a bearing on the presence of a DNR order, the presence of various comorbidities was associated with the presence of a DNR order.
Contexte: L’espérance de vie des patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) traités par hémodialyse (HD) est limitée et, de ce fait, la présence de directives médicales anticipées (DMA) peut améliorer la qualité du décès tel qu’il sera vécu par les patients et leurs proches. Les stratégies de discussion et de mise en œuvre de DMA sont limitées et on en sait peu sur le statut des ordonnances de non-réanimation (statut des ONR) dans la population des patients canadiens hémodialysés.
Objectifs: À partir des données de l’étude DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), nous avons analysé la variabilité du statut des ONR à travers le Canada et au sein de sa plus grande province, l’Ontario, puis nous avons défini des mesures des états cliniques et fonctionnels associés à une ONR.
Type d’étude: Étude de cohorte rétrospective.
Source: Les données canadiennes des phases 4 à 6 de l’étude DOPPS.
Participants: Ont été inclus tous les adultes ayant amorcé un traitement d’HD chronique entre 2009 et 2017 et qui avaient rédigé des DMA.
Mesures: La non-réanimation (statut de l’ONR) et le statut fonctionnel selon les activités de la vie quotidienne et les composantes du questionnaire validé KDQOL (Kidney Disease Quality of Life) sur la qualité de vie des personnes dialysées.
Méthodologie: Les statistiques descriptives ont été comparées sur la base des caractéristiques à l’inclusion (données démographiques, comorbidités, médicaments, caractéristiques de l’établissement de santé et statut fonctionnel du patient) et du statut de l’ONR. La proportion brute de patients par établissement avec une ONR a été calculée pour l’ensemble du Canada et pour l’Ontario seulement. Nous avons utilisé des équations d’estimation généralisées (EEG) pour créer des modèles multivariés séquentiels (données démographiques, comorbidités et statut fonctionnel) des variables associées au statut de l’ONR.
Résultats: Au total, nous avons inclus 1 556 patients hémodialysés (96 % des patients répertoriés) qui avaient des DMA documentées, et 10 % d’entre elles contenaient une ONR. La variation brute du statut de l’ONR différait considérablement d’un établissement à l’autre au Canada, entre l’Ontario et les autres provinces et entre les établissements ontariens (variation entre provinces: 6,3 à 17,1 %; Ontario par rapport aux autres provinces: 8,2 contre 11,7 %; variation intraprovinciale [Ontario]: 1 à 26 %). Les patients avec une ONR étaient généralement de race blanche et plus âgés, présentaient des comorbidités cardiaques et avaient reçu moins de soins de prédialyse et sur une plus courte durée comparativement aux patients sans ONR. Les patients ayant une ONR ont signalé des pertes d’énergie et une plus grande difficulté avec les transferts, la préparation des repas, les tâches ménagères et la gestion financière. Dans un modèle multivarié, l’âge, la maladie cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux, la durée de la dialyse et une perte de poids intradialyse ont été associés à l’existence d’une ONR.
Limites: Un nombre limité d’événements dans certaines catégories; les mesures de l’état fonctionnel étaient transversales.
Conclusions: Une importante variation inter et intraprovinciale (Ontario) a été observée quant au statut des ONR à travers le Canada, ce qui met en évidence les domaines d’amélioration potentielle de la qualité. Bien que l’état fonctionnel du patient n’ait pas semblé avoir d’incidence sur l’existence ou non d’une ONR, on a noté une association entre la présence de comorbidités et l’existence d’une ONR.
Keywords: DNR; DOPPS; dialysis; end of life.
© The Author(s) 2019.