We report a case of a 65-year-old female patient after replacement of aortic and mitral valve with mechanical prostheses and implantation of a pacemaker hospitalized in our clinic due to acute coronary syndrome complicated with cardiac arrest due to ventricular fibrillation. The electrocardiogram performed on admission showed signs of myocardial infarction with concomitant ventricular pacing. After successful resuscitation the coronary angiography was performed, which showed occlusion of the left circumflex artery (LCx) by thrombus. On the basis of intravascular ultrasound imaging the presence of vulnerable plaque, parietal thrombus and dissection of LCx were excluded. It suggested that occlusion of the LCx resulted from its embolism by left-sided heart thrombus due to subtherapeutic oral anticoagulation. In this case suboptimal anticoagulation was partially iatrogenic. Two weeks before the patient had been given vitamin K intravenously due to indeterminable international normalized ratio (INR) level, which caused transient resistance to oral anticoagulants. This case report illustrates tragic difficulties in the treatment with vitamin K antagonists, which concern as many as 2/3 of anticoagulated patients. These troubles contributed to the search for new, more efficient and safer anticoagulants. There are two classes of new oral anticoagulant drugs, which do not require monitoring of coagulation: direct thrombin inhibitors (e.g. dabigatran) and factor Xa inhibitors (e.g. rivaroxaban). In spite of their proven efficacy in the prevention of ischaemic stroke related to atrial fibrillation and prevention or treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, the use of new oral anticoagulants for the treatment of patients with mechanical valve prostheses needs further research.
Przedstawiono przypadek 65-letniej chorej po wszczepieniu mechanicznej zastawki mitralnej i aortalnej oraz po implantacji sztucznego stymulatora serca, hospitalizowanej w Klinice Kardiologii z powodu ostrego zespołu wieńcowego powikłanego nagłym zatrzymaniem krążenia w mechanizmie migotania komór. Przy przyjęciu do Kliniki w EKG obserwowano zapis świadczący o zawale mięśnia serca w obrazie stymulacji serca. Po skutecznej resuscytacji pacjentce wykonano koronarografię, w której stwierdzono amputację gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (Cx) spowodowaną zakrzepem w świetle naczynia. Na podstawie obrazowania metodą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej wykluczono obecność niestabilnych zmian miażdżycowych, zakrzepu przyściennego oraz dysekcji Cx w miejscu jej amputacji. Uznano, że przyczyną zamknięcia Cx był zator materiałem zakrzepowym z lewych jam serca, którego powstanie prawdopodobnie zostało spowodowane nieskutecznym leczeniem przeciwkrzepliwym. W przedstawionym przypadku suboptymalny poziom wskaźnika protrombinowego (international normalized ratio – INR) miał częściowo przyczynę jatrogenną. Około 2 tygodni przed obecnym incydentem sercowo-naczyniowym pacjentka z powodu nieoznaczalnych wartości INR otrzymała dożylnie witaminę K, co spowodowało przejściową oporność na pochodne kumaryny. Przypadek ten jest dramatyczną ilustracją trudności w leczeniu przeciwkrzepliwym, dotyczących nawet 2/3 chorych wymagających takiej terapii. Wymienione trudności potwierdzają zasadność poszukiwania skuteczniejszych, bezpieczniejszych i bardziej przewidywalnych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej. Wynikiem tych poszukiwań są aktualnie dwie nowe grupy doustnych leków przeciwkrzepliwych niewymagających monitorowania efektu antykoagulacyjnego. Należą do nich: bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) oraz inhibitory czynnika Xa (riwaroksaban). Chociaż udowodniono skuteczność wymienionych leków w profilaktyce udaru niedokrwiennego u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz profilaktyce i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, bezpieczeństwo ich zastosowania u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca wymaga potwierdzenia w badaniach klinicznych.
Keywords: anticoagulants; coronary artery embolism; valve prostheses.