Introduction: The benefit of administering beta-adrenergic blocking agents perioperatively to surgical patients at high risk for myocardial ischemia has been demonstrated in several well-designed randomized controlled trials. These benefits have included a reduction in the incidence of myocardial complications and an improvement in overall survival for patients with evidence of or at risk for coronary artery disease (CAD). We designed a retrospective study at the Ottawa Civic Hospital to investigate the use of beta-blockers in the perioperative period for high-risk general surgery patients who underwent laparotomy and to explore the reasons for failure to prescribe or administer beta-blockers when indicated.
Methods: All 236 general surgery patients over the age of 50 years who underwent laparotomy for major gastrointestinal surgery between Jan. 1, 2001, and Dec. 31, 2001, were assigned a cardiac risk classification using the risk stratification described by Mangano and colleagues. The perioperative prescription and administration of beta-blockers were noted as were the patient's heart rate and blood pressure parameters for the first postoperative week, in-hospital adverse cardiac events and death.
Results: Of the 143 patients classified as being at risk for CAD or having definite evidence of CAD, 87 (60.8%) did not receive beta-blockers perioperatively. Of those who did, 43 were previously on beta-blockers and 13 had them ordered preoperatively. Patients with definite CAD were significantly more likely than others to receive beta-blockers perioperatively (p < 0.001), as were patients seen by an anesthesiologist or an internist preoperatively (p < 0.001). Twenty (33%) of the 61 patients who were already taking beta-blockers preoperatively had them inappropriately discontinued postoperatively. Once prescribed by the physician, beta-blockers were administered by the nurses irrespective of nil par os status. The mean heart rate and blood pressure parameters for patients receiving beta-blockers postoperatively was 82 beats/min and 110 mm Hg, respectively, and these values were not significantly different from the mean heart rate of patients not receiving beta-blockers. The number of postoperative cardiac events was significantly higher in patients with definite evidence of CAD, and among this group, the use of beta-blockers was associated with a significant reduction in postoperative cardiac events. This was not true for patients at risk for CAD or patients with no risk of CAD.
Conclusions: A significant proportion (> 60%) of general surgery patients who were identified as having definite evidence of, or being at risk for, CAD were not prescribed beta-blockers preoperatively. More than 30% of patients who were on beta-blockers preoperatively did not have them reordered postoperatively. These results may reflect controversy surrounding the recommendations, miscommunication between surgeons and anesthesiologists and errors in postoperative ordering.
Introduction: Plusieurs études contrôlées randomisées bien conçues ont démontré l'avantage d'administrer des bêtabloquants en période périopératoire à des patients en chirurgie qui présentent un risque élevé d'ischémie myocardique. Les avantages comprennent une réduction de l'incidence des complications myocardiques et une amélioration de la survie globale chez les patients à risque de coronaropathie (CP) ou qui présentent des signes de la maladie. Nous avons conçu une étude rétrospective à l'Hôpital Civic d'Ottawa pour étudier l'utilisation des bêtabloquants en période périopératoire chez les patients en chirurgie générale qui présentent un risque élevé et qui ont subi une laparotomie, et pour étudier les raisons pour lesquelles on n'a pas prescrit ou administré de bêtabloquants lorsque c'était indiqué.
Méthodes: On a attribué aux 236 patients en chirurgie générale âgés de plus de 50 ans qui ont subi une laparotomie en vue d'une intervention chirurgicale gastro-intestinale majeure entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre 2001 une catégorie de risque cardiaque fondée sur la stratification du risque décrite par Mangano et ses collaborateurs. On a noté la prescription et l'administration périopératoires de bêtabloquants ainsi que les paramètres de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle du patient pendant la première semaine suivant l'intervention, de même que les événements cardiaques indésirables à l'hôpital et les décès.
Résultats: Sur les 143 patients à risque reconnu de CP ou qui présentaient des preuves certaines de la maladie, 87 (60,8 %) n'ont pas reçu de bêtabloquants en période périopératoire. Parmi ceux qui en ont reçu, 43 en prenaient auparavant et l'on en a prescrit à 13 avant l'intervention. Les patients qui avaient une CP démontrée étaient beaucoup plus susceptibles que les autres de recevoir des bêtabloquants en période périopératoire (p < 0,001), tout comme ceux qui ont été examinés par un spécialiste en anesthésiologie ou en médecine interne avant l'intervention (p < 0,001). Dans le cas de 20 (33 %) des 61 patients qui prenaient déjà des bêtabloquants avant l'intervention, on a cessé à tort d'administrer le médicament après l'intervention. Une fois prescrits par le médecin, les bêtabloquants ont été administrés par les infirmières, que le patient ait été ou non en situation nil par os. Les paramètres de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle moyennes chez les patients prenant des bêtabloquants après l'intervention s'établissaient à 82 battements/min et 110 mm Hg respectivement. Ces valeurs ne présentaient pas de différences significatives par rapport à la fréquence cardiaque moyenne des patients ne prenant pas de bêtabloquants. Les événements cardiaques postopératoires ont été beaucoup plus nombreux chez les patients présentant des signes certains de CP et, chez les sujets de ce groupe, on a associé l'utilisation de bêtabloquants à une baisse importante du nombre des événements cardiaques postopératoires, ce qui n'était pas le cas chez les patients à risque de CP ou chez ceux qui ne présentaient aucun risque.
Conclusions: On n'a pas prescrit de bêtabloquants en période préopératoire à un pourcentage important (> 60 %) des patients en chirurgie générale présentant des signes certains de CP ou un risque de CP. Après l'intervention, on n'a pas prescrit de nouveau des bêtabloquants à plus de 30 % des patients qui en prenaient avant l'intervention. Ces résultats peuvent traduire une controverse au sujet des recommandations, une communication erronée entre chirurgiens et anesthésiologistes, ainsi que des erreurs dans l'établissement d'ordonnances postopératoires.